Previsibilidade em abordagens sinusais. Revisão conceitual.

Resumo

No início da utilização dos implantes endósseos como auxiliares das reabilitações, considerávamos a maxila posterior como um local de difícil resolução e planejamento. Tanto pela densidade óssea desfavorável como pela pneumatização do Seio Maxilar. Atualmente controlamos melhor esses fatores e nossa previsibilidade para essa área é muito mais favorável, desde que tenhamos uma visão multidisciplinar envolvendo a prótese adequada e quando necessário o enxerto ósseo para o Seio Maxilar.

Abstract

In the beginning of the use of the endosseos implants as auxiliaries in rehabilitations, we have considered posterior maxilla a very difficult place for resolution and planning, as for its unfavorable bone density as for the pneumatization of the maxillar sinus. Nowadays, we are better controlling these factors and our predictability for this area is much more favorable, since we could have a multiciplinary vision, which is involving an adequate prosthesis and whether necessary abone grafting procedure for the maxillar sinus.

Palavras Chaves

Seio Maxilar, previsibilidade, enxerto

KeyWords

Maxillary sinus, predictability , graft

Introdução

Ao concretizar o fenômeno da Osseointegração, Branemark nos abriu um horizonte onde pudemos melhorar e aprimorar todos os planeja- mentos envolvendo reabilitação oral.Desde a reposição de um único dente, até umareabilitação onde se restabelece todos os dentes em uma Overdenture ou uma Prótese Fixa sobre hnplantes. Mas, para que isso OCOlTa, precisamos de dois fatores em conjunto. O primeiro, um criterioso planejamento da prótese à ser preterida, e o segundo,uma estrutura óssea remanescente capaz de dar suporte e reter alguns implantes, para que se conseguisse realizar a protese planejada.
Considerando somente a Maxila Superior, e tendo em mente que nessaregião existemreabsorções ósseas em largura na pré-maxila e na maxila posterior ocorre uma pneumatização do Seio Maxilar- (Jensen 1990), vamos esbarrarem dois agravantes paranossoplanejamento: afaltade tecido ósseo que nos dê condições para colocação dos implantes e a qualidade óssea que a Maxila apresenta.

Planejamento para uma longevidade sinusaI

O grande desafio para as perdas dentárias, já foi vencido,e colocar implantes atualmente,é um procedimento de rotina nos consultórios do mundo todo. Talvez essa intensa atividade implantodontica seja responsável em parte por alguns insucessos e fracassos nas reabilitações envolvendo implantes.Justamente por terem se tomado tão rotineiras, as implantações orais são realizadas em muitos casos sem o menorplanejamento objetivando a longevidade da prótese e dos implantes que as suportam.Principalmente em maxila superior, onde o tecido ósseo não corresponde á uma densidade ideal para a estabilidade inicial dos implantes, podemos observar profissi- onais da área, realizando implantações derisco; lançando mão de implantes demasiadamente curtos para não haver invasão do Seio Maxilar, ou promovendo carga imediata onde não existe osso remanescente disponível. Ocorre que pela densidade desse osso, deveríamos estar preparados para optar por colocar implantes com um maior comprimento, transferindo para a prótese uma biomecânica mais favorável, e um braço de alavanca com uma resultante maior para o implante, favorecendo uma estabilidade e longevidade para o conjunto implante-prótese; bastando para isso adentrar o Seio Maxilar, realizando, dentro da técnica, o procedimento de abertura e enxertia do mesmo.
As cirurgias para abordagem do Seio Maxilar precisam fazer parte dos planejamentos em Maxila Superior, pois a previsibilidade desse procedimento pode ser avaliado pelo intenso nUmero de trabalho a respeito, e desde que a técnica seja respeitada, a anatomia da região conhecida e principalmente, a membrana sinusal tenha se mantido intacta, o grau de sucesso se aproximados 91,7 % com osso autógeno(Jensen- The Sinus Bone Graft)- Podemos considerar como fator responsável para o insucesso das abordagens sinusais, a curva de aprendizado do profissional.Pois o domínio da técnica, o conhecimento anatômico da região, a rotina desse profissional em se reciclar e principalmente a preservação da membrana sinusal(2- REGEV E,SMITR RA, PERO1T DR, 3 TATUM OR JR; LEBownz MS, TA TUM), são tidos como principais fatores para se alcançar o sucesso estatístico que se encontra na literatura mundial.
A membrana sinusal é constitlúda poruma camada única de Epitélio Cúbico Ciliado Pseudoestratificado, tendo a drenagem do Seio para o àstio como uma de suas funções descritas naliteratura. Sob a superfície epitelial,há tecido frouxo delgado, altamente vascularizado, abaixo,em todas aáreas, está o periósteo.A delicada mucosa do Seio, adere-se ao periósteo na superfície óssea.E$sa característica é um fator importante de formação óssea para a cirurgia deelevação do Seio Maxilar, pois o periósteo fornece os osteoblastos encarregados da formação óssea e pela vascularização do tecido frouxo chegam os osteoclastos, células essas responsáveis pela reabsorção óssea, onde através do processo de remodelação óssea e pela liberação dos fatores de crescimento ocorre umamaior aposição óssea, resultando em tecido ósseo capaz de dar suporte e estabilidade aos nossos implantes.Portanto, a conservação da membrana sinusal é um fator de extrema importância para a manutenção da saúde do Seio Maxilar e para manter o arcabouço que irá servir como barreira mecânica para o enxerto em questão( Osteopromoção ).Não só para manter a saúde do Seio Maxilar, mas também para evitar a contaminação do enxerto colocado, pois uma possível sinusite crônica presente nesse Seio, poderia contaminar e comprometer nossa cirurgia.E considerando que em grande parte os enxertos para Seio Maxilar são particulados, esses grânulos ósseos poderiam migrar para dentro da cavidade sinusal e seperdero volume colocado ou ainda pior ,obliteraro osteo e provocar o entupimento do único canal de drenagem natural presente no Seio Maxilar, ocasionando uma sinusite, a alteração ou o cancelamento das funções sinusais.

Com relação às elevações do assoalho do seio maxilar seguidas de implantação em mesmo tempo cirúrgico, clinicamente temos observado que seus resultados são muito satisfatórios, desde que se tenha umremanescente ósseo com pelo menos 6 mm.Essaaltura julgamos ideal para que o implante colocado simultaneamente ao enxerto possa pennanecer estável no momento de sua colocação e também durante o período de consolidação desse enxerto. Tomamos essa atitude de somente realizar a implantação e o enxerto num mesmo tempo para um bom remanescente ósseo em altura ,pois clinicamente constatamos a perda de vários implantes colocados num único tempo citúrgico, onde havia menos de 6 mm de altura óssea remanescente e a conclusão chegada era de que apesar da boa estabilidade inicial, a perda ocorria em função da pouca altura e da qualidade óssea do local, pois esse implante sofria micromovimentos e ainterface resultante era muito pobre.E para conflnnarnossa observação, ao retirarmos o( s ) implante( s) perdido( s), e "sentinnos" o alvéolo com umacureta, percebíamos que existia osso mais para cima e para os lados, demonstrando que realmente o enxerto haviase remodelado e ao colocarmos umimplante de um diâmetro maior ,havia uma ancoragem e uma estabilidade inicial muito boa, mostrando-nos que o fibrosamento da interface somente ocoma pela não estabilidade e pela movimentação do implante
Não podemos esquecer que com a perda do elemento dental natural o osso alveolar sofreu perda de substância em altura, portanto para que consigamos a oclusão do dente superior com o antagonista, este com certeza vai possuir uma coroa alongada, o que funciona, com efeito, como uma alavancaBiomecânicaindesejável. Portanto, para que tenhamos uma melhor previsibilidade temos a obrigação de utilizar implantes mais longos nessa região. Tiramos agora outro exemplo como em uma suposta implantação agora com osso basal não suficiente em altura para implantação imediata, juntamente com a elevação do assoalho sinusal. Percebemos que por mais material de enxertia que coloquemos nesta cavidatle, mesmo que este seja, por exemplo, osso autógeno particulado, existe um limite de altura óssea a integrar-se, ou seja, o limite para este osso enxertadQ integrar-se está diretamente relacionado com a quantidade de irrigação que esta cavidade possui.
Portanto, conhecendo bem esta região anatomicamente percebemos que a quantidade de enxerto a integrar-se está diretamente relacionado com a capacidade de irrigação desta cavidade. É comum algumas vezes após enxertiaem seios muito pneumatizados e com 'grande quantidade de material de preenchimento após um período médio de 06 meses no acompanhamento radiográfico, grande parte deste osso reabsorver. Sendo portanto comum na segunda abordagem na época da colocação do implante, ser necessário uma complementação do enxerto do seio maxilar, pois não houve irrigação suficiente para manter aquela grande quantidade de material de enxerto colocado inicialmente.
Portanto, para que tenhamos uma previsibilidade e longevidade nas abordagens sinusais, precisamos estar atentos á uma constante reciclagem cientifica, conhecer com bastante detalhes a anatomia e Fisiologia daregião, dominar a técnica cirúrgica e seus materiais á serem utilizados e conseqüen- temente estar atento á um planejamento protético prévio à cirurgia, pois assim faremos a inserção do enxerto e dos implantes em posição favorável, promovendo um equibôrio da Biomecânica da reabilitação antes planejada.
Para que se tenha uma previsibilidade das implantações em Maxila Posterior, devemos ter em mente que o material utilizado na enxertia tem grande influência no processo de remodelação óssea, e que o osso autógeno é o grande escolllido para a abordagens sinusais. Segue caso clínico onde desde a cirurgia de enxerto até hoje já se passaram 4anos e radiograficamente o osso permanece estável e em função.

Referencias Bibliográficas

1- CHANA V AZ M. Maxillary sinus: Anatomy, physio10gy, surgery, and bane grnftingrelated to implantology-f1even years of surgical experience (1979-1990). J Oral Implantoll990;16:199-209.
2-JENSEN,J.; SlMONSEN,E.K,;SINDET -PEDERSEN,S. Reconstruction of the severely resorbed maxiI1a with bane grnfting and osseointegrated implants: a preliminary report.J.Oral Maxillofac Surg., v48, p.27-32. 1990.
3- KASSOilS, J. D., ROSEN, P. S., REYNOLDS, M. A. Alveolarridge and sinus aumentation utilizing plate1et-rich plasma in combination with freeze-dried baneallografi: caseseries. JPeriodontol, v. 71,n. 10,p. 1654- 1661, Oct 2000.
4- REGEV E,SMlTH RA, PERO1T DH, Maxillary sinus complications related to endosseous implantfutJ Oral Maxillofac Impants. 10,451-461
5-TATUM OH IR; LEBowm MS, TATUM CA.Sinus augmentation- retionale,development,long term
results.NY State Dent J. 1993.10,275- 294.