Uso imediato do cicatrizador na obtenção de uma estética ideal: apresentação de um caso clínico.

Resumo

          Os autores apresentam um caso clínico com acompanhamento de 01 ano onde foi utilizado uma cápsula de cicatrização no mesmo momento da instalação de um implante osseointegrado, imediato à exodontia de um incisivo central, visando manter a anatomia periodontal e evitar o uso de biomateriais de enxertia. Opções de condutas cirúrgicas baseadas na estabilidade inicial do implante e nas condições dos tecidos moles e duros são brevemente discutidas.

Abstract

          The authors present a clinical case with O I year follow-up of a immediate implant insertion after the extraction of a central incisor with the simultaneous installation of a healing cap looking for the achievement of the periodontal anatomy preservation as well as to avoid biomaterials grafting procedures. Others surgical options based on primary implant stability and soft/hard tissues conditions are brieay discussed.

Palavras Chaves

          Implantes osseointegrados, odontologia estética, carga imediata, implante imediato, cirurgia de 01 estágio.

Key Words

          Osseointegrated implants, aesthetic dentistry, immediate loading, immediate implant, one-stage surgery.

Introdução

          Resultados estéticos ideais têm sido o grande desafio da implantodontia contemporânea. A substituição de elementos dentários unitários perdidos por próteses implantadas permanece uma das maiores procuras da população em nossa especialidade. As áreas estéticas, principalmente na pré-maxila (zona estética), constituem o carro-chefe desse contexto, por conter elementos de grande relevância para a decisão final do paciente duvidoso entre os rumos que a odontologia lhe oferece. Aspectos como o envolvimento de mais elementos dentários na reabilitação (custo biológico) e o grau de previsibilidade de uma ótima estética acabam por ser priorizados sobre aspectos sócio econômicos.
          O potencial de cada caso deve ser analisado com a experiência da equipe e suas possibilidades técnicas para que a segurança dos resultados possa, nesse momento, representar uma facilidade ou dificuldade para o sucesso das expectativas.
          Esse artigo visa descrever um caso clínico, de relevante potencial estético, tratado de forma simples e precisa através da instalação de uma cápsula de cicatrização no momento da extração dentária.

Considerações nos tratamentos da zona estética

          A zona estética é compreendida como a região da maxila que inclui os elementos dentários e seus anexos, presentes nos movimentos mímicos do paciente desde a fala até os sorrisos mais extensos. Seu grau de comprometimento é analisado individualmente levando-se em consideração o perfil anatômico de cada um e manifestado pela altura e extensão da "linha do sorriso".
          A escolha da conduta cirúrgica para a abordagem com implantes deve considerar em primeira instância a presença ou não de defeitos ósseos para escolha do melhor caminho restaurador. Os defeitos na zona estética pedem, na sua maioria, reconstruções prévias ou associadas que inviabilizam protocolos de um único estágio cirúrgico (Manso 2002). Situações favoráveis podem ser previstas através da sondagem periodontal prévia à exodontia porém, um componente trans-operatório na decisão estará sempre presente. Em qualquer situação, o posicionamento ideal do implante deve ser priorizado.
          Saadoun & Le Gall (1998) enfatizaram a íntima relação dos 03 componentes do sorriso: os dentes, os lábios e o tecido gengival e priorizam aspectos e regras para o posicionamento ideal do implante nas três dimensões (Iátero-medial, vertic.11 e antero-posterior).
          As características dos tecidos moles e suas relações de contornos e formas também são aspectos ditadores para a previsibilidade do tratamento estético e tornam-se preponderantes para a escolha da seqüência dos tempos cirúrgicos (Bahat & Daftary, 1995).
          Hurzeler e Weng (1996), descrevem indicações e riscos para a escolha das intervenções em tecidos moles visando uma maior previsibilidade estética. Os autores classificam as 04 possibilidades de intervenção: antes da instalação do implante, durante a instalação do implante ou no período de osseintegração, no momento do segundo estágio cirúrgico ou na fase de manutenção inicial da prótese.
          Manso (2002) apresenta um protocolo de previsibilidade nas reconstruções ósseas para áreas candidatas a implantações. o autor faz considerações especiais e prioriza condutas modificadas para as zonas estéticas que permitem uma organização para o diagnóstico e tratamento dos defeitos.
          Aspectos anatômicos intrínsecos como a distância do ponto de contato dos dentes e a crista óssea remanescente (Tarnow, 1992) assim como a espessura dos tecidos mole peritericos para a manipulação tecídual (Lang, 1996) é de significativa relevância. Condições favoráveis incluem aquelas onde existe a preservação de todas as paredes do alvéolo, há osso apical compatível com uma estabilidade primária segura e contornos periodontais satisfatórios. Nessas situações, opções interessantes podem ser identificadas:

1- A instalação convencional do implante: o protocolo clássico pode ser seguido para aguardar uma reabertura em um segundo estágio normalmente após 06 a 08 meses de espera. Especial atenção deve ser dada para a diferença de diâmetro entre o alvéolo dentário e o corpo do implante visando o preenchimento do espaço com biomateriais para substituição óssea aposicional na remodelagem. Esses espaços podem ser ocupados por tecidos competitivos indesejáveis.

2- A instalação do implante com coroa provisória imediata: uma opção recente na literatura científica tem apresentado resultados encorajadores (Schnitman & Wohrle, 1990). As comodidades da estética imediatas associadas com a preservação dos tecidos circunvizinhos parecem ser os atrativos principais. Sua indicação deve ser pautada em uma estabilidade inicial vigorosa (acima de 40N), na compreensão do paciente para cuidados com as cargas mastigatórias iniciais e na viabilidade de implantes que satisfaçam a intimidade anatômica do alvéolo radicular sem a necessidade de biomateriais.

3- A instalação do implante concomitante com um cicatrizador de segundo estágio: nesse caso, o implante instalado deve atender também a uma estabilidade primaria mínima (30N) e o cicatrizador escolhido deverá ocupar o diâmetro do alvéolo original em sua porção cristal (no rebordo) para que funcione ao mesmo tempo como uma barreira da invasão tecidual e um mantenedor anatômico dos tecidos periodontais durante sua metamorfose periimplantar.

Caso Clínico

          Paciente do sexo feminino, leucoderma, 39 anos, sorriso gengival acentuado, apresentou-se com fratura radicular longitudinal do elemento 11 associado à presença de núcleo intra radicular em condições insatisfatórias (FIGS 1 e 2).
          Em um primeiro esulgio foi submetida à cirurgia de exodontia com instalação imediata de 01 implante com 3,8X14mm (Nobelbiocare/Steri-oss - Yorba Linda -USA) estabilizado na cortical basal do assoalho da fossa nasal. Foi utilizado um retalho de Newman, de espessura total, com as incisões relaxantes abrangendo as papilas distais dos elementos 12 e 21. A estabilidade inicial foi satisfatoriamente conseguida com 32N de resistência aferida por um torquímetro eletrônico (Torque Control - Nobeliocare / Sweden) no momento da instalação (FIGS 3, 4 e 5).
          Escolheu-se uma Cápsula de cicatrização standard, com perfil circular de 6mm de diâmetro e 4mm de altura de forma a adaptar satisfatoriamente ao perfil cristal do alvéolo. A altura foi escolhida de forma a impedir o recobrimento tecidual da cápsula e ao mesmo tempo não ser excessivamente aparente. Tendo em vista a ótima adaptação da cápsula nas paredes, não foi utilizado nenhum biomaterial preenchedor no ínterior do alvéolo (FIG 6).
          O retalho foi reposicionado satisfatoriamente com um leve deslocamento coronal (cerca de 2mm) e procedido a sutura com tios de Nylon 5.0, incluindo pontos do tipo Donatti modificados na região papilar da área implantada e suspensórios com ancoragem fixa nas regiões das papilas dos dentes adjacentes (distal de 12 e 21) - (FIGS. 7 e 8).
          A região foi mantida no pós operatório com um temporizador de acetato para atender às necessidades estéticas, sem comprometer tecidos moles, o processo de higiene e a conservação profissional da ferida cirúrgica.
          Após 06 meses de espera, o cicatrizador foi removido e constatada a satisfatória metarmofose do periodonto em perimplante com manutenção de formas e contornos (FIG 9). A área foi então submetida a procedimento convencional de moldagem utilizando-se siliconas de condensação e tranferentes de moldagem com 6 mm de perfil emergente..
          O preparo de término chanfrado foi procedido sobre um abutment de titânio para prótese cimentável com 5 mm de perfil emergente e a uma profundidade de 1 mm dos contornos teciduais periféricos. Especial usinagem com acabamentos de precisão foi cautelosamente instituídos (FIG 10), visando a confecção de um casquete em alumina e posterior aplicação de cerâmica com alta reprodutibilidade estética (sistema IN CERAM / Vitadur AIfa - Vita / Germany) - (FIG 11)
          A prótese foi instalada com cimentação provisória e acompanhada por 01 ano. Após esse período, apresentou-se com excelente mimetismo tecidual em forma, contorno, cor, textura e translucidez (FIGS 12, 13, 14 e 15):

Discussão

          A escolha da instalação imediata da cápsula de cicatrização atendeu a aspectos interessantes de uma abordagem contemporânea onde evitamos um segundo estágio cirúrgico. Entretanto, consideramos relevante o aspecto conservador do reposicionamento dos tecidos, que dispensou o usual desloca-mento coronal e seccionamento periostal dos casos onde buscamos o fechamento primário da ferida. Essa medida traz como consequência imeditúa uma indesejável migração coronal da linha muco gengiva que obriga-nos a uma manipulação específica no segundo estágio cirúrgico (reabertura).
          Torna-se ainda importante ressaltar que a escolha da instalação imediata da cápsula é pertinente com a estratégia de evitar-se o uso dos biomateriais preenchedores do alvéolo, uma. vez que seu aspecto oclusivo é capaz de confinar satisfatoriamente o coágulo, damdo-lhe as condições primordiais para a osteogênese: isolamento tecidual e imobilidade (Schenck,1994).
          O retalho de espessura total é um passo considerado importante para a visualização direta do campo e a real comprovação da integridade das paredes ósseas, podendo levar a equipe a uma mudança de estratégia. A técnica aplicada na exodontia deve ser cautelosa e de boa visualização pelo cirurgião. Osteotomias são ao máximo evitadas e, quando necessárias, são procedidas com osteótomos especiais nos aspectos proximais e palatinos (nunca pela vestibular) -(Quale AA, 1990). O reposicionamento dos tecidos com leve deslocamento coronal, de 2mm é preventivo para a retração cicatricial e permite uma perfeita reconstituição da anatomia original. As suturas com manutenção dimensional do retalho e o aspecto suspensório nas estruturas periodontais fixas periféricas são pontos importantes a serem observados.
          O temporizador de acetato foi realizado de acordo com o descrito anteriormente pelo autor (Manso & Manso, 2000) visando proteger os tecidos moles em sua frágil estabilidade dimensional. A compressão no pós-operatório imediato altera significativamente os contornos e pode resultar em um fracasso estético. Uma prótese fixa adesiva é normalmente preconizada após um período inicial de 45 dias, quando os espaços cicatriciais já estão consideravelmente estabelecidos e poderá ser mantida por todo o período de osseointegração.

Fig. 1 e 2 - Aspectos clínicos pre operatório. Observa a linha do sorriso. Fig. 3 - Aspecto trans operatório mostrando a preservação das paredes ósseas alveolares

Fig. 4 e 5 - Aspectos trans operatório da instalação do implante em condições ideais (sistema Nobel Biocare/Sterioss - USA) Fig. 6 - Instalação da cápsula de cicatrização - observa o aspecto oclusivo na crista do alvéolo.

Fig. 7 e 8 - Aspectos imediatos da reconstrução tecidual. Fig. 9 - Aspecto perimplantar satisfatório após 06 meses. Comparar com a figura 7.

Fig. 10 - Aspectos do abutment após usinagem e individualização. Fig. 11 - Casquete cerâmico (alumina)

Fig. 12, 13, 14 e 15 - Aspectos clínicos finais após 01 ano de contrôle. Observar o relacionamento harmônico entre prótese cerâmica e contornos perimplatares mimetizados ao periodonto circunvizinho e linha de sorriso.

          A opção de utilizar-se uma coroa provisória imediata permite resultados semelhantes aos descritos e ainda com significativa vantagem no aspecto pós-operatório do paciente que não passa pelo desconforto da ausência transitória do dente. Entretanto, seu uso é dependente de uma estabilidade inicial significativamente segura que diversas vezes, pode não ser alcançada. Assim, a alternativa das cápsulas imediatas pode ser de especial interesse. Na ausência de uma estabilidade inicial mínima de 30N devemos partir para os protocolos convencionais de 02 estágios cirúrgicos.
          A escolha do abutment de titânio deve ser cautelosamente analisada levando-se em consideração principalmente a espessura do tecido perimplantar na região de transição da coroa com a mucosa. Essa espessura dita, não somente a translucidez do tecido, como também, a profundidade do término cervical do preparo que permitirá um maior ou menor perfil emergente da porção sub-mucosal do implante. A escolha de sistemas restauradores com casquetes cerâmicos, como no caso descrito, atende a quesitos importantes dessa interface, atenuando sobre- maneira sombreados indesejáveis do componente metálico das métalo-cerâmicas convencionais. Entretanto, em espessuras muito delicadas, sistemas mais elaborados, com abutments também de natureza cerâmica, podem ser necessários. Aspectos de translucidez e resistência podem também ser relevantes nessa escolha.

Conclusão

          O uso de uma cápsula de cicatrização no mesmo tempo cirúrgico da instalação imediata de um implante após exodontia mostrou-se satisfatória em estética e função.
          Sua indicação pode ser considerada precisa e conservadora não só quanto à morbidade cirúrgica como na preservação da estrutura periodontal.
          Opções alternativas como o sepultamento implantar convencional ou a instalação de uma coroa provisória imediata deve ser consensiosamente analisada considerando-se aspectos de grau de resistência da estabilidade primária alcançada e a presença de defeitos de tecidos moles e duros.

Referências Bibliográficas

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