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Reabilitação em Câncer avançado de cavidade oral em
paciente irradiado com implantes osseointegrados.

Resumo

Pacientes com câncer avançado de cavidade oral estádios III e IV evoluem com prognóstico sombrio, porém não são excluídos de necessidade de reabilitação. Relatamos o caso de paciente que apresentou tumor primário de língua extenso tratado com glossectomia total e radioterapia pós-operatória e que, quatro anos após tratamento, desenvolveu uma segunda lesão em palato duro, tratado com radioterapia e resgate cirúrgico com ressecção total da infraestrutura do maxilar. Apesar do prognóstico reservado, o paciente foi reabilitado com implantes osseointegrados e prótese com sucesso, mesmo após a radioterapia.

Abstract

Patients with advanced cancer of oral cavity staged as III and .IV have a poor prognostic. However the need of rehabilitation of those patients is not excluded. This is a report of a case of a patient with a previous treated and controlled tongue tumor who developed a second lesion in hard palate, treated with surgery and radiotherapy. In spite of the reserved prognostic the patient was successfully rehabilitated with osteointegrated implants and prostheses, even after the radiotherapy.

Palavras-chave

Osseointegração; neoplasias orais; palato duro; neoplasias da língua.

Key words

Osseointegration; mouth neoplasms; hard palate; tongue neoplasms.

Introdução

          Pacientes com câncer avançado de cavidade oral estádios III e IV evoluem com prognóstico sombrio, cursando com recorrência locoregional e geralmente evoluindo para óbito. Os resultados de sobrevida livre de doença (SLD) são ao redor de 20% a 5 anos, com seqüelas que justificam protocolos de reabilitação, garantindo melhora da qualidade de vida.
          Assim sendo, o prognóstico reservado não exclui a necessidade de reabilitação desses pacientes, principalmente para aqueles que apresentam perdas significativas nas estruturas buço-maxilo-faciais, onde as próteses apresentam pouca estabilidade, dificultando a adaptação desses pacientes ao tratamento.
          Os implantes osseointegráveis de titânio desenvolvidos inicialmente por Brânemark4, auxiliam no restabelecimento estético e funcional com próteses buco maxilo faciais implanto suportada. Porém, a literatura mostra que os implantes colocados em osso irradiado apresentam melhores resultados quando utilizamos adjuvante oxigenoterapia hiperbárica.
          Entretanto, é possível obter-se bons resultados, ausência de osteorradionecrose e sucesso clínico dos implantes, mesmo quando instalados sem a adjuvante oxigenoterapia hiperbárica. Esses resultados favoráveis suportam a opinião de que a oxigenoterapia hiperbárica não é sempre indispensável na reabilitação oral com implantes osseointegrados após radioterapia.
          Estes implantes não aumentam a morbidade cirúrgica, com isso tentamos oferecer em nosso serviço alternativo que melhorem a qualidade de vida desses pacientes.

Relato do caso

          Paciente com 59 anos apresentou carcinoma epidermóide de língua classificado como T4N2cM0, sendo submetido a glossectomia, esvaziamento linfonodal bilateral e reconstrução com retalho miocutâneo de peitoral maior no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil.
          No pós-operatório foi feita radioterapia complementar (690Gy). Após 4 anos desenvolveu um segundo tu mor de palato duro (T3N0M0), que foi tratado exclusivamente com radioterapia. Um ano após do tratamento radioterápico apresentou recorrência da lesão do palato duro, sendo submetido a cirurgia de ressecção bilateral de infraestrutura, resultando a remoção completa da arcada dentária superior e ampla comunicação oro antral (FIGS.1 e 2).
          Implantes de titânio (Sistema Master-BrasiIR) foram colocados na maxila remanescente (FIG. 3) e na mandíbula no mesmo ato operatório da retirada do tumor e foram cobertos com retalho micro- cirúrgico de antebraço transposto para reparar o defeito palatino. No vigésimo dia de pós-operatório o retalho foi removidos por apresentar-se necrótico, com isso o defeito palatino e os implantes ficaram expostos (FIG.4). Apesar do paciente ter sido submetido à radioterapia, a evolução dos implantes foi boa com a reepitelização da região adjacente. Os implantes puderam ser utilizados nareabilitação do paciente (FIGS. 5 e 6).

Discussão

As deformidades estéticas e alterações funcionais que ocorrem nas cirurgias oncológicas na área de cabeça e pescoço são freqüentemente difíceis de serem enfrentadas tanto pelo paciente como pela equipe multidisciplinar, e os implantes osseointegrados podem constituir uma opção na reabilitação destes pacientes. Sabe-se que a taxa de sucesso dos implantes osseointegrados colocados no osso irradiado é menor do que em osso que não foi exposto à radioterapia8. O mecanismo exato das alterações ósseas resultantes da radioterapia não é totalmente esclarecido. A radioterapia provoca alterações nas paredes dos vasos sanguíneos que levam à isquemia e diminuição da vitalidade das células extravasculares. A osteorradionecrose é uma das complicações que pode ocorrer com deficiência metabólica e tissular do tecido ósseo. O tecido ósseo sofre hipóxia, diminuição celular e vascular, este sem resistência frente a uma agressão traumática, podendo sediar uma infecção.

Fig. 1 - Ressecção da infraestrutura.
Fig. 2 - Cavidade oral após ressecção.
Fig. 3 - Implantes de titânio colocados na maxila remanescente.

Fig. 4 - Radiografia panorâmica dos implantes.
Fig. 5 - Cavidade oral com 5 implantes conectados com barra rígida e bola na maxila.
Fig. 6 - Aparência final do paciente, aspecto estético da prótese.

          Quanto maior for a dose total de radiação, menores são as possibilidades de ocorrer osseointegração dos implantes e mais rápida e fácil à perda óssea periimplante3, porém na literatura os autores relatam sucesso clínico com implantes colocados em osso irradiado12.
          Granstron et al.7 relataram aumento na taxa de sucesso de implantes com adjuvante oxigenoterapia hiperbárica. Em casos de implantes na maxila, por apresentar menores taxas de sucesso, podemos fazer associação de oxigenoterapia hiperbárica com a colocação de implantes mais longos, podendo-se assim obter melhores resultados clínicos1, 2, 5, 6, 9, 10, 11, 14 histológicos de integração ao osso12. Mesmo havendo controvérsias na literatura com relação ao sucesso dos implantes em pacientes irradiados sem oxigenoterapia adjuvante, é de fundamental importância a reabilitação desses pacientes10.
          Os implantes de titânio são uma alternativa na reabilitação dos pacientes submetidos a tratamento de câncer avançado de cavidade oral, mesmo após radioterapia.

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