Osteotomia Anatômica em "Sinus lift" tipos III e IV
Marcello C.Manso*
RESUMO
O autor faz uma breve revisão no tratamento cirúrgico das regiões sub-antrais dos maxilares e apresenta uma modificação da técnica de osteotomia nas abordagens de "sinus lift" tipo III e IV. A chamada "Osteotomia Anatômica" possui o contorno inferior e mesial do seio maxilar operado e visa facilitar o descolamento e poupar osso nativo do paciente. Para sua execução é descrita também a "Técnica da Referência Intra-Óssea Trans Cirúrgica" preconizada pelo autor para as abordagens tipo III e IV em áreas edêntulas.
UNITERMOS
Cirurgia de Levantamento do Seio Maxilar, Implantes Osseointegráveis, Cirurgia Oral Avançada, Osteotornias Maxilares.
SUMMARY
The author does a brief review about surgeries on the maxillaries subantral regions and presents a modification in the osteotomy technic for the tipes III and IV of maxillary sinus lift and elevation .The"Anatomic Osteotomy" has the inferior and mesial aspect of the operated maxillary sinus and try to make- easier the sinus membrane elevation while save, as much as possible, the patient's native bone. The author also describes the "Endosteal Trans-Surgery Reference Technic" for sinus-lift pro-cedures tipes III and IV in edentulous areas.
KEY WORDS
Sinus Lift and Elevation Surgery, Osseointegrated implants, Advanced Oral Surgery, Maxillary Os-teotornies.
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA
A região posterior de maxila sempre foi um desafio para cirurgiões orais de todo mundo ao tentar buscar sustentação intra-óssea para fixações aloplásticas. O advento da osseointegração clássica apresentada por Albrektsson e Branemark com seus estudos longitudinais (1), marcou um passo definiti-vo no rumo da odontologia mundial nos idos da década de 80, porém continuou a manter-nos restritos aos segmentos anteriores dos maxilares. A necessidade óbvia de arrojarmo-nos para algum tipo de solução de conquista dessa nobre região maxilar, tem unido esforços de todo o mundo científico para minimizar os danos anatômicos de reflexos fisiológicos da natureza: a reabsorção óssea e a pneumatização sinusal. Tantum em 1970(2), antes da era Branemark, foi o primeiro a desenvolver e apresentar estudos clínicos de procedimentos de levantamento de seio maxilar onde utilizava o acesso da parede lateral do mesmo com enxertia de osso autógeno. A partir de publicações desses trabalhos (3), diversos estudos contribuíram para firmar a técnica como um procedimento cirúrgico seguro. Misch relatou (4) que até a década de 80, reentrou em mais de 200 levantamentos de assoalhos sinusais humanos (tipo IV) 18 em macacos, possibilitando-nos uma larga experiência com diversos biomateriais e diferentes tempos de espera. Conclui o autor, dentre outras, que a última região do levantamento a formar osso, é a parte externa da janela, e a região do novo assoalho. Lozada e Salagaray (5), na Universidade de Loma Linda -USA, apresentam também trabalhos longitudinais com acompanhamentos histológicos e uma encorajadora taxa de sucesso de até 94% .Dinâmicos estudos no campo da Regeneração Tecidual Guiada, biomateriais e engenharia genética, têm possibilitado avanços astronômicos com importantes publicações. Importante destaque nesse campo deve ser dado a trabalhos de homens como Urist (6), Mulliken (7), Mellonig (8,9) e Boyne (10, 11,12) que iluminam nossos horizontes com o complexo mundo das proteínas morfogenéticas do osso, viabilizando as diversas misturas hoje preconizadas entre osso autógeno, osso desmineralizado congelado e seco (DFDB) e hidroxiapatitas / trifosfatos de cálcio. Temas como anão desmineralização dos ossos nos processos de liofilização, para tem sido recentemente discutidos por pesquisadores como Meffert (13), porém, ainda carecem de maiores esclarecimentos.
De uma maneira geral, as abordagens cirúrgicas para inserção de implantes na região sub-antral dos maxilares são classificadas em:
Tipo I -quando há osso suficiente em altura e espessura para inserção de implantes (raro).
Tipo II (Levantamento Fechado)- quando há osso suficiente em espessura, porém em altura há um déficit de 2 a 4mm. Nesses casos faz-se uma implosão cirúrgica do assoalho sinusal sem rompimento de sua membrana de revestimento (membrana de Schneider).Apesar de divergências quanto aos valores máximos encontrados na literatura, consensiamos em 4mm o limite desse levantamento fechado e 13mm o menor implante a ser utilizado.
Tipo III (Levantamento Aberto) -quando há um mínimo de osso em espessura e altura, suficiente para permitir uma estabilização inicial do implante no período de osseointegração (de 4 a 5 mm). Nesses casos realiza-se o acesso ao antro por sua parede lateral e através do descolamento delicado da membrana de Schneider, deslocamos a referida parede para cima e para medial a fim de que componha o novo assoalho sinusal, procedendo no mesmo ato cirúrgico com as implantações. Variações dessa técnica existem e serão discutidas mais adiante.
Tipo IV (Levantamento Aberto) -quando não há um mínimo de osso em espessura e/ou em altura que permita a estabilização inicial dos implantes. Nesses casos, realizamos a mesma técnica descrita para o tipo III sem, contudo realizar as implantações concomitantemente, deixando-as para um segundo estágio que dependendo dos materiais de enxertia utilizado no entulhamento, poderá variar em seu tempo de espera de 06 a 16 meses (14). O objetivo desse artigo é avaliar criteriosamente a técnica descrita para o acesso cirúrgico ao seio maxilar nos levantamentos tipo III e IV, propondo uma modificação na osteotomia da parede lateral, dando-lhe um caráter anatômico individualizado a cada caso, a fim de poupar ao máximo osso nativo do paciente ("native bone") e ainda otimizar a precisão da manobra de descolamento da membrana de Schneider.
2. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA E MODIFICAÇÃO
Os levantamentos tipo III e IV, conforme visto acima, carecem de penetração direta na porção inferior-lateral da cavidade antral sem comunicação com o restante do seio maxilar, o que exige do cirurgião uma excelência no controle técnico da osteotomia além de uma programação estratégica para permitir-lhe o mais fácil acesso ao descolamento da membrana de revestimento.
Figura 1 -Caso Clínico I. Técnica Cirúrgica de Sinus Lift III com a osteotomia convencional de Tatum em caso favorável.
- A) Avaliação pré-operatória em Rx periapical com incidência específica;
- B) - Osteotomia tradicional de Ta-tum com bordas arredondadas;
- C) - Colocação dos implantes para osseointegra-ção com revestimento de hidroxiapatita;
- D) - Entulhamento do enxerto com osso humano liofilizado + hidroxiapatita reabsorvível em uma proporção de 60:40%;
- E) - Rx pós-operatório imediato;
- F) - Implantes expostos e tecidos moles cicatrizados já na fase protética II meses após;
- G) - Prótese Final em métalo-cerâmica tipo FPII em 25 e FPI em 26.
Figura 2 -Caso Clínico 2. Técnica Cirúrgica de Sinus Lift III com a "Osteotomia Anatômica" preconizada pelo autor em caso dentado.
- A) Avaliação pré-operatória em Rx periapical com incidência específica.
- B) - "Osteotomia Anatômica" de acordo com o descrito no texto (descolamento da membrana de Schneider já realizado) - Observar a economia vertical de tecido ósseo mesial permitido pelo aspecto descendente da osteotomia inferior. O implante na região de25 ficou 80% em osso nativo
- C) - Entulhamento do enxerto com osso humano liofilizado + hidroxiapatita reabsorvível em uma proporção de 60:40%. (implantes já colocados)
- D) - Rx periapical pós- operatório imediato.
- E) - Prótese final em métalo-cerâmica tipo FP I 12 meses depois do procedimento
2.1 -Incisão: A incisão é realizada, preferencialmente, ao longo da crista óssea com a extensão disto-mesial e 5mm a mais para cada lado daquela região programada para execução das osteotomias verticais. Block e Kent (15) apresentam variações pata certas situações onde utilizam abordagens mais palatinas ou com intuito de poupar gengiva queratinizada fazem a incisão acima da linha muco-gengival (tipo Caldwell).Citam também esses autores, que a incisão pode poupar o aspecto periósteo na região de crista afim de minimizar fenômenos de reabsorção. Finalmente realiza-se as incisões verticais de relaxamento que devem possuir caráter divergente para facilitar o suprimento Io sanguíneo. O descolamento mucoperiostal é então realizado e elevam-se superiormente os tecidos até 5mm acima da região onde planejamos a osteotomia superior para facilitar a manutenção do afastamento do retalho.
2.2- Osteotomia: Desde a técnica original descrita por Tatum (16) que a osteotomia da parede lateral pouco se modificou. Tradicionalmente se preconiza uma forma retangular ou trapezoidal devendo ser realizada com fresas esféricas n 6 ou 8 ou cilíndricas, variando com a preferência do cirurgião (caso clínico 1 FIGs IA até 1G). O tipo de instrumento rotatório também é variável podendo ser utilizado tanto os de alta (200 a 300 mil rpm) (17) como os de baixa rotação (2000 a 50000 r pm) (18). Salaga-ray e Lozada (17) optam pela realização de uma osteotomia parcial no aspecto superior (fenestrações) visando uma fratura em "galho verde". Encontram-se também autores que optam por remover o fragmento osteotomizado e reposicioná-lo ao final do levantamento ou macerá-lo para uso na mistura a ser enxertada, condutas essas que desaprovamos. Em qualquer situação, o aprofundamento da fresa deve ser feito com bastante cautela e somente até aparecer um sangramento mais abundante (indicativo de osso medular) para não correr-se o risco de dano severo a membrana. Alterna-se então os ins-trumentos rotatórios com os cinzéis delicados e também as leves percussões com o martelo e os batedores específicos até promover mos o deslocamento completo do fragmento criado.
Figura 3 -Caso Clínico 3. Técnica Cirúrgica de Sinus Lift III com a "Osteotomia Anatômica" preconizada pelo autor em região edêntula. I Foi utilizada a "Técnica da Referência Intra-Óssea Trans-Cirúrgica" também preconizada pelo autor.
A) - Aspecto clínicotrans-operatório do pino de titânio colocado antes da execução das incisões verticais.
B) - Aspecto radiográfico do pino de titânio no limite mesial do contorno sinusal "Técnica da Referência Intra-Óssea Trans-Cirúrgica" -ver no texto.
C) - Design da "Osteotomia Anatômica" de acordo com o descrito no texto -Observar o pino de titânio em posição e a economia vertical de tecido ósseo mesial permitido pelo aspecto descendente da osteotomia medial.
D) - Parede lateral já descolada e implantes inseridos.
E) - Entulhamento do enxerto com osso humano liofilizado + hidroxiapatita reabsorvível em uma proporção de 60:40% .
2.3- Modificação do "Design" da Osteotomia pelo autor - Muitos dos seios maxilares avaliados ao Rx se apresentam com anatomias peculiares, com porções anteriores menos pneumatizadas que se alargam a medida que caminhamos para a distal (FIG 2A). No entanto para acomodarmos um"design" trapezoidal nesses seios ou teremos que posicionarmos a osteotomia muito distal prejudicando a manobra de descolamento da membrana em seu aspecto mesial ou caso contrário deveremos comprometer osso sadio desnecessariamente, osso esse que nos é vital para a estabilização inicial do nosso im-plante (nos casos de tipo III). Devemos então realizar uma "Osteotomia Anatômica" acompanhando ao máximo a forma do seio, principalmente em seu aspecto lateral e inferior (FIGs 2B e 3C). O primeiro passo é o planejamento a partir de radiografias panorâmicas e obrigatoriamente periapicais (FIGs IA e 2A). O difícil da técnica é nos situarmos espacialmente na região avaliada no Rx dentro do campo operatório para "desenharmos" a osteotomia (lápis cirúrgico ou leve marca com fresas delicadas). Para isso devemos lançar mão dos seguintes recursos dependendo do caso:
a) Região Dentada -Fazer uma relação anatômica com as raízes dos dentes vizinhos, visando localizar as curvas do estrangulamento mesial da pneumatização (se for o caso) e desenhar a osteotomia. Lembrar que essa deverá situar-se pelo menos 2 a 3mm acima do limite do assoalho (caso clínico 2 -FIGs - 2A até 2-E).
b) Região Edêntula ou Dentada Duvidosa - TÉCNICA DA REFERÊNCIA INTRA-ÓSSEA TRANS-CIRÚRGICA -Introduzir verticalmente, e com baixa rotação, um pino de titânio (1,2 mm de diâmetro) em uma determinada região da crista até em média a cortical do assoalho do seio maxilar a ser operado. Fazer uma tomada periapical mantendo o pino em posição. Utilizalo como parâmetro para o "desenho" da osteotomia que poderá ser realizada com o pino em posição (FIG 3A e 3B) para melhor programação tridimensional do operador.
Procede-se então com a técnica de acordo com o que já foi descrito, tomando-se sempre o cuidado de manter os vértices das osteotomias arredondados (minimiza os riscos de perfuração da membrana) e procurando-se o máximo possível copiar na osteotomia inferior as curvas anatômicas do contorno sinusal. Descola-se a membrana de Schneider classicamente com as curetas específicas e procede-se o entulhamento de osso liofilizado + hidroxiapatita reabsorvível (50/50% ou 60/40%) ou ainda sempre que possível acrescentamos osso autógeno a mistura (FIG 5 e 6) .Essa técnica da "Referência Intra-Óssea Trans-Cirúrgica", como referência anatômica, é hoje por nós considerada obrigatória nos procedimentos de "sinus lift" com edentulismo periférico mesmo quando a clássica osteotomia de Tatum é viável. Sua execução deve ser preferencialmente com os citados pinos de titânio, no entanto de acordo com a preferência do cirurgião e o caso em questão poderá optar por outros artefatos radiopacos tais como brocas, pinos guia de implantação, etc (caso clínico 3 -FIGs 3A até 3E).
3. DISCUSSÃO
O levantamento do assoalho sinusal já é uma técnica rotineira na implantodontia internacional e tem se apresentado com taxas de sucesso cada vez maiores. A habilidade e experiência do cirurgião são fundamentais para o sucesso do descolamento íntegro da membrana de Schneider, no entanto fatores como a qualidade do instrumental especializado, a indicação do caso e o seu planejamento pré-operatório são igualmente decisivos. O descolamento da porção inferior deve compreender obrigatoriamente sua porção mesial ascendente uma vez que a mesma sempre será alvo preferencial como região a ser implantada. Assim, quanto mais nos aproximarmos com a osteotomia do limite antral mesial, mais fácil será o alcance das cure tas e principalmente o movimento do operador nessa região de tão difícil trato. Torna-se importante observar que um aspecto fundamental das cirurgias de "sinus lift", é o contato permanente da ponta das curetas com a superfície óssea intra-sinusal, obrigando-as a possuírem suas curvas específicas. Caso realizemos o movimento de descolamento sem esse apoio, certamente perfuraremos essa fina membrana de revestimento podendo levar ao aborto do ato operatório. A osteotomia anatômica é assim chamada por tentar copiar as curvas mesiais e inferiores do contorno sinusal ao exame radiográfico. Para esse fim, o uso de parâmetros intra-ósseos é de vital importância. As raízes dentárias são excelentes por possuírem um contorno externo visível de sua porção intra-óssea, no entanto nem sempre estão disponíveis ou com contornos externos confiáveis. O uso dos pinos autoperfurantes de titânio na chamada técnica da "Referência Intra-Óssea Trans-Cirúrgica", apesar de não ficarem com os contornos externos citados, possuem tamanhos pré-conhecidos que somados ao conhecimento pelo operador da via de sua inserção, permitem a noção precisa de sua posição intra-óssea. Sua pouca espessura (1 ,2 mm) permite uma invasão óssea modesta com possibilidade de fácil mudança de direcionamento. É de fundamental relevância seu caráter liso roliço (não rosqueante) e sua constituição de titânio para proteger-nos de episódios de fraturas. A ponta autoperfurante permite-nos sentir com suavidade o toque na cortical sinusal nos casos em que queremos obter com precisão a osseometria sub-antral. (a partir do tamanho original do pino reduzimos a porção que ficou extra-óssea). Sua utilização foi originalmente idealizada pelo Dr.Paulo Roberto Batista de Oliveira (19) nas implantações osseointegradas convencionais, antes das brocas pilotos, afim de obtermos a osseometria real e a melhor via de inserção para os implantes. Sua eficácia é constatada por nosso, serviço que há mais de 06 anos utiliza-os rotineiramente sem qualquer caso de fratura.
4. CONCLUSÃO
As cirurgias de "sinus-lift", de acordo com a literatura, possuem alta confiabilidade quando executadas dentro de padrões hoje estabelecidos. Sua execução é ainda difícil considerando-se os cirurgiões menos experientes. A "Osteotomia Anatômica" visa minimizar a dificuldade de descolamento da membrana de Schneider e poupar osso nativo do paciente. Sua execução, assim como as osteotomias Clássicas de Tatum nos procedimentos tipo III e IV em áreas edêntulas, requer preferencialmente o uso da "Técnica da Referência Intra-Óssea Trans-Cirúrgica" como parâmetro de programação.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
* Especialista em Cirurgia Maxilo-Facial. Professor Titular e Diretor Clínico do Instituto Brasileiro de Implantodontia
