Implantes Revestidos com hidroxiapatita: uma análise
clínica retrospectiva de 5 anos

*Alber Barbara
*N. David Harari
*Mario Groisman
*Helda Maria Barcellos Ferreira

RESUMO
    O objetivo deste estudo foi realizar uma análise clínica retrospectiva de 5 anos de 2.095 implantes com cobertura de hidroxiapatita instalados em 680 pacientes. Os resultados clínicos demonstraram uma taxa de sobrevida de 97,14% para implantes cilíndricos e 95,07% para implantes em forma de parafuso. Pode-se concluir com base na revisão de literatura e nos resultados clínicos apresentados que implantes revestidos com hidroxiapatita vêm a ser uma alternativa de tratamento em casos selecionados de edentulismo.

ABSTRACT
    The aim of this study was to perform a 5-year retrospective analysis of 2.095 HA coated implants installed in 680 patients. The clinical results showed a survival rate of 97,14% for cylindrical implants and 95,07% for threaded ones. It may be concluded that HA coated implants could be considered an alternative treatment for edentulous patients.

PALAVRAS-CHAVE
    Implantes Dentais, Biointegração, Hidroxiapatita

KEY WORDS
    Dental Implants, Biointegration, Hydroxylapatite

INTRODUÇÃO
    Alguns materiais de implante são inertes, outros são bioativos. Estes termos são confundidos, pois todo material de implante deve induzir a uma resposta biológica em algum grau.. Entretanto, uma superfície bioativa significa que o material biocompatível deve aumentar ou estimular a formação de novo tecido e, no caso específico de implantes orais promover a união do osso ao implante (Brunski26, 1988).

   A retenção mecânica dos implantes refere-se basicamente a substratos metálicos implantados, como o titânio ou ligas de titânio. A retenção é feita, em nível  macroscópico, por fendas, roscas ou túneis e envolve o contato direto entre a superfície oxidada (passivada por um óxido) do implante e o tecido ósseo, e em nível microscópico, pela rugosidade das superfícies, permitindo uma íntima união entre o tecido ósseo e o implante, sem a ocorrência de ligações químicas (Meffert14, 1989).

    Biointegração consiste na união bioquímica do tecido ósseo vivo à superfície de um implante com cobertura de hidroxiapatita que é independente de qualquer mecanis- mo de união mecânica, e que se toma identificável ao microscópio eletrônico (Block et alii4, 1987). Meffert et alirs (1992) apontam também para o estabelecimento de uma relação normal com os tecidos moles, sem a ocorrên- cia de migração apical do epitélio juncional.

    As propriedades do material, biocompatibilidade, e sucesso clínico dos implantes com cobertura de hidroxiapatita foram demonstrados em vários estudos in vitro, estudos em animais de laboratório e estudos clínicos em humanos (Tidweel et alli17, 1992; Gross et ali12, 1998; Saadoum & Le Gall16, 1992; Vidigal Jr19, 1994; Barbara et alii2, 1997; Groisman et alii11,1997; Biesbrock & Edgerton, 1995).

    O uso de implantes cobertos de hidroxiapatita introduziu um novo tipo de interface, onde se observa uma união química do osso e superfície de implantes (Meffert et alii15, 1992). Os métodos atuais de aplicação de hidroxiapatita, em um substrato a ser implantado, permite uma resistência maior às forças interfaciais de 5 a 8 vezes superior aos implantes metálicos (Cook et alii 9, 1987). O uso de superfícies bioativas, como a hidroxiapatita ou fosfato de cálcio multifásico, aplicados pela técnica do jato de plasma mantendo as características de densidade, policristalinidade e prosidade, resultando em filmes de 50 a 100 µm de espessura, tem aumentado nos últimos anos. A utilização de superfícies bioativas parece ser vantajosa, mesmo havendo necessidade de pesquisas sobre a qualidade da união entre o corpo do implante e a superfície bioativa, e sobre a estabilidade a longo prazo da união destas superfícies com o tecido ósseo, conjuntivo e epitelial (Krauser13, 1989; Barbara et all2 1997).

    Previamente Groisman et alii11 (1997) relataram o percentual de sobrevida em 3 anos de utilização de implantes com cobertura de hidroxiapatita da Steri-Oss. O objetivo deste estudo é apresentar os resultados obtidos com a mesma metodologia após 5 anos de utilização do mesmo tipo de implante.

Tabela 1

MATERIAS E MÉTODOS
    Durante um período de 5 anos, de maio de 1993 a junho de 1998, 680 pacientes tratados na clínica de um dos autores receberam 2095 implantes com cobertura de hidroxiapatita. Os métodos utilizados são os mesmos previamente descritos por Groisman et alii11 (1997).

   A seleção de pacientes foi realizada partindo-se da premissa de que implantes, que visam substituir proteticamente os suportes dentários poderiam auxiliar na reabilitação funcional e estética de edentulismo total ou parcial. Na anamnese os critérios de exclusão foram: os pacientes que apresentavam alterações na resposta imune, assim como, alterações não controladas do sistema cardiovascular e do sistema metabólico. Todos os pacientes foram recebidos em consultas preliminares. Após avaliação clínica e com base no exame radiográfico, o planejamento protético-cirúrgico foi realizado e discutido com o paciente, tendo em vista a eliminação de dúvidas sobre limitações e considerações estéticas, funcionais e higiênicas.

    Os procedimentos cirúrgicos e reconstrutivos foram realizados como especificados no manual da Steri-Oss para assegurar padronização de equipamentos da mesma forma que técnicas cirúrgicas e reconstrutivas. Amoxicilina ou cefalosporina foram os antibióticos empregados em todos os casos tratados. Recomendou-se a cada paciente o início da antibiótico-terapia, via oral, dois dias antes do ato cirúrgico, com uma dosagem de 1 ,5 gramas ao dia. Esta medicação foi mantida por mais sete dias após a cirurgia.

    Foi confeccionada, para a maioria dos pacientes uma guia cirúrgica, ou a prótese presente foi perfurada para determinar a correta posição dos implantes.

    No arco superior o tempo entre instalação e conexão dos implantes foi de 6 meses e de 3 no arco inferior.

     Dos pacientes tratados, 283 eram do sexo masculino e 397 do sexo feminino, com idades variando de 19 a 80 anos e média de 51 anos. Dos 2095 implantes, 706 foram instalados em arcos edentados totais, 899 em arcos parciais, e 490 para o restabelecimento protético de elementos unitários. A instalação incluiu 947 implantes na mandíbula e 1148 na maxila, sendo 979 cilíndricos e 1116 parafusos. A escolha do uso e implantes cilíndricos versus parafusos foi baseada na largura óssea e no objetivo de uma melhor estabilização primária e um menor trauma cirúrgico.

   Para ser considerado insucesso o implante deveria apresentar mobilidade ou evidência radiográfica de perda óssea maior do que 113 do comprimento total do implante ou radiolucência peri-implantar, fratura, exfoliação, remoção ou não uso do implante por qualquer razão, e paciente apresentando sensibilidade ou dor. Uma vez considerado falho o implante mesmo tratado ou substituído não pode ser reclassificado como sucesso.

    A taxa de sobrevida dos implantes foi determinada do momento da instalação até a última visita de controle.

    De um modo descritivo a taxa de sobrevida foi calculada em termo de percentagem.

RESULTADOS
    A taxa de sobrevida foi de 97,22% e 95,23%, para cilindros e parafusos respectivamente. Na Tabela 1 a distribuição do número total de implantes instalados de acordo com o tipo, o ano, as falhas e a forma dos implantes em cilindros e parafusos são apresentadas.

    Os implantes instalados variavam em comprimento de 10,12,14 e 16mm e em diâmetro de 3.25, 3.8 e 4.5mm. Dos 83 implantes perdidos, 53 eram implantes de 10 a 12mm de comprimento distribuídos como demonstrado na Tabela 2. Foram considerados insucessos 37 dos 947 implantes instalados na mandíbula, e 46 dos 1148 instalados na maxila.

Tabela 2: Distribuição de implantes de acordo com o tipo, diâmetro, comprimento por ano e suas falhas com a representação do % total de sobrevida

DISCUSSÃO
    Torna-se claro na literatura, que implantes com cobertura de hidroxiapatita ou com titânio puro apresentam taxas de sucesso superior a 90%, quando instalados em osso tipo I (Block et alii5, 1996). A taxa de sucesso de implantes pode ser colocada como sendo proporcional ao comprimento do implante e à quantidade e qualidade do osso remanescente. Denissem et alii10 ( 1989) e Zablotsky et alii20 (1992) recomendam implantes cobertos com hidroxiapatita para sítios onde qualidade e quantidade óssea estão comprometidas.

   Saadoum & Le Gall16 (1992) em um estudo com 673 implantes instalados em 280 pacientes durante 5 anos, demonstraram que para implantes curtos, os cobertos com hidroxiapatita apresentam uma taxa de sucesso duas vezes superior a de implantes de titânio puro. No que diz respeito aos implantes de 12, 14 e 16mm os autores não demonstraram diferenças em taxa de sucesso dos implantes com titânio puro e dos cobertos com hidroxiapatita. Este tipo de observação, juntamente com os resultados apresentados na literatura por van Steenberghe et alii (1990) onde implantes curtos de titânio puro apresentam uma taxa de sobrevivência inferior a implantes longos e com as observações de Jaffin & Berman (1991) que implantes de titânio puro em osso tipo IV apresentam baixa taxa de sucesso, poderiam influenciar a filosofia de seleção de superfície de implantes. Este conjunto suporta a utilização de implantes curtos com revestimento de hidroxiapatita, preterindo os de titânio puro.

    Neste estudo os menores percentuais de sobrevida foram observados para implantes curtos de 3.25mm de diâmetro e com forma de parafuso. Pode-se especular que estes menores percentuais de sobrevida devem-se ao fato desses implantes serem os mais empregados em sítios de pouca largura e altura óssea, o que muitas vezes faz com que vestibular e lingualmente as roscas dos implantes promovam uma maior stress nestas tábuas ósseas basicamente compostas de osso cortical de baixa vascularização. Uma alternativa que pode modificar essa situação é o emprego cada vez maior de enxertos ósseos permitindo um melhor posicionamento dos implantes e o emprego de implantes de maior diâmetro quando necessário e possível. Esta abordagem mudaria a relação coroa/implante, que quanto maior, acarretaria também em um maior stress na interface tecido ósseo/implante.

   Deste material pode-se observar o emprego cada vez maior de implantes em forma de parafuso. A racionalidade desta observação está baseada na maior facilidade de posicionamento final dos implantes de forma rosqueada, principalmente quando fatores estéticos são exigidos.

   No presente estudo os critérios de seleção de pacientes permitiram a realização de casos com diferentes necessidades restauradoras o que reflete a população tratada em uma clínica particular da cidade do Rio de Janeiro. Os resultados devem ser avaliados dentro desta perspectiva o que corrobora com os apresentados por Buchs et alii8 (1996) e Saadoum & Le Gall16 (1992), mas não com os dos estudos de van Steenberghe et alii18 ( 1990) e Adell et alii1 ( 1981 ), onde os pacientes estavam em tratamento institucionalizado em centro envolvidos com pesquisas clínicas. Além desta diferença no desenho desses estudos, o fato deste material ser apresentado de forma retrospectiva vem a ser um fator determinante na análise destes resultados.

CONCLUSÕES
    A possibilidade do emprego de implantes biointegrados, tendo como parâmetro taxas de sobrevida acima de 95%, pode ser considerada no planejamento de reconstruções orais com implantes e deve ser associada as considerações biomecânicas e outros fatores que interferem com a potencialização do emprego de implantes para a melhora da qualidade de vida dos pacientes.

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