Prótese sobre implantes:
Cimentada versus aparafusada

Alfredo Schnetzler Neto *
Maria de Fátima Saboia Soares **
Mário Gilson Nina Gomes ***
José Henrique Cavalcanti Lima ****

Caso operado em 1993 pelo Prof.: Dr. Mario Groisman.


 Resumo
        Os autores fizeram uma revisão da literatura, com discussão sobre o polêmico ponto: prótese implanto-suportada cimentada versus prótese implanto-suportada aparafusada. Concluíram que as próteses retidas a cimento apresentam melhores resultados nos aspectos relacionados com a estética, a oclusão e a distribuição de forças sobre os implantes.

Summary
         The authors made a literature revisionand discuted the polemic point: cement-retained versus screw-retained implant restorations, and conclued that cement-retained prostheses shows best results about the aspects: occlusion, esthetics and exhibited more equitable stress on implants.


lntrodução
         Soluções para substituir dentes perdidos têm sido um ideal perseguido pela humanidade há milênios. Foram os pesquisadores Uenable, Stuck e Beach, em 1937 que, efetivamente, comprovaram os efeitos inócuos de determinadas ligas metálicas, como o tântalo e o titânio.

     A partir da confirmação clínica dessa descoberta, nos últimos 30 anos, ocorreu uma proliferação de sistemas de implantes.

     Os implantes odontológicos de geração mais atual são os osseointegrados, e as próteses fixas que se apoiam sobre esses implantes podem ser do tipo cimentadas ou aparafusadas. Esse aspecto tem gerado bastante polêmica,já que cada uma dessas soluções apresenta suas vantagens e desvantagens.

     O propósito deste trabalho é discutir qual o método mais vantajoso de retenção de prótese sobre implantes: cimentado ou aparafusado.

Revisão de Literatura
      Bert16 enumera os problemas estruturais da reconstrução protética implanto-suportada: fratura da estrutura metálica, fratura do parafuso da prótese, fratura do pilar ou parafuso do pilar, fratura do pilar cimentado, afrouxamento do parafuso do pilar ou da prótese, desgaste das faces oclusais, etc. Bert salienta que a fratura do parafuso da prótese é a complicação geralmente encontrada pela maioria dos autores, que estudam os fracassos das próteses implanto-suportadas.

    Hebel e Gajjar14 mencionam que as próteses implanto-suportadas com retenção a parafuso foram desenvolvidas em resposta à necessidade de reposicionamento da prótese, numa época em que havia uma alta taxa de falhas nos sistemas de implante. Como a taxa de permanência de implantes passou de 50% para 90%, a vantagem de reposicionamento oferecida pelas próteses aparafusadas não tem sido clinicamente significante.

    Estes autores14 ressaltam que as próteses aparafusadas comprometem muito a oclusão, porque a "loja" do parafuso utiliza, aproximadamente, 50% da superfície oclusal dos dentes posteriores, interferindo desta forma com os contatos axiais que deveriam ter sobre os implantes. Acrescentam, também, que a mesma "loja" interfere nos movimentos excursivos, de modo que, quando tratar-se de dentes anteriores, será necessário dar-Ihes uma anatomia própria, afim de que os mesmos possam desenvolver tais movimentos.

    Parein, Eckert, Wollan e Keller24 verificaram que próteses fixas unitárias, retidas a parafusos, tinham maiores complicações reversíveis que as próteses retidas a cimento, apresentando as seguintes taxas de insucesso: 36,3% e 2,9%, respectivamente. O estudo de Jemt e Petterson15 corrobora esses resultados.

    Em um estudo realizado por Zarb e Schmitt 30, foram colocados 274 implantes em 49 pacientes. Das complicações e problemas protéticos apresentados, a fratura do parafuso de ouro tinha a maior taxa. Os autores29,30 acreditam que esse fato é devido a um assentamento não passivo da estrutura metálica ou devido à parafunção.

    Segundo os autores Sendyk e Bottino26, os problemas de sobrecarga mecânica e/ou biomecânica que podem aparecer nas próteses implanto-suportadas, devem-se à presença de parafunção, desenho errôneo da prótese e/ou assentamento impróprio da peça. Informam também que as possíveis consequências de uma sobrecarga mecânica são:
       Afrouxamento do parafuso que prende a prótese ou do parafuso que prende o pilar intermediário;
       Fratura de um destes parafusos; e Fratura da prótese.

    Acrescentam que, frequentemente, o indicador mais comum da presença de sobrecarga mecânica é o afrouxamento constante do parafuso de ouro.

    Na opinião de Dariolo, a escolha entre prótese, implanto- suportada, retida a cimento ou a parafuso, pode ser uma preferência pessoal ou uma indicação de situações clínicas específicas, como angulação do implante e posição no arco.

    Dias, Bassanda e Silva 11 descrevem que a prótese cimentada tem como vantagens: o custo; a facilidade de confecção; e permitir o posicionamento da prótese sobre implante que estão fora de alinhamento, através das sobrefundições ou com o uso dos munhões angulados. Porém, citam como desvantagem o fato de que, quando há falhas na cimentação ou fraturas do pilar, será um problema sério a remoção do munhão do implante, sem danificar o mesmo. Salientam que, essa prótese só poderá ser utilizada, quando existe uma relação coroa/implante favorável. Como vantagens da prótese rosqueada, citam: pode ser removida periodicamente, quando necessário; permite reintervenção cirúrgica; permite reparo ou modificação da prótese, após a perda de um implante; e possibilita a avaliação da higiene oral e a sondagem do tecido periimplantário. E como desvantagens da rosqueada: custo maior, se comparada à cimentada, além da complexidade de confecção.

    Guichet12 mencionou que há uma tendência em se usar próteses cimentadas sobre implantes, em vez de próteses retidas a parafuso, devido às suas qualidades relacionadas com a oclusão, estética e desalinhamento dos implantes. Num estudo feito por ele, o mesmo comparou o estresse transferido às estruturas de suporte, quando se usa próteses cimentadas versus parafusadas. Os resultados de seu estudo sugerem que as próteses cimentadas exibiram uma transferência de estresse mais equitativa que as próteses retidas a parafuso.

    Num estudo realizado por Kallus e Bessing18 sobre próteses parciais fixas de todo arco sobre implantes osseointegrados, retidas a parafusos, eles concluíram que há, frequentemente, perda do parafuso de ouro após 5 anos.

     

Foto 1: Aspecto inicial, vista lateral.
Foto 2: Aspecto inicial, vista oclusal -prótese suportada pelos elementos 12 e 16.
Foto 3: Aspecto de prótese provisória durante afase de osseointegração.

    

Foto 4: Aspecto das conexões pré-suportadas 15° instaladas e preparadas.
Foto5: Prova de infraestrutura metálica .
Foto6: Prótese concluída no modelo de trabalho.

    

Foto 7: Aspecto de cimentação. obs: cimento macio temperado.
Foto 8: Prótese cimantada, vista lateral.
Foto 9: Vista frontal do caso concluído.

   Os autores Singer e Serfaty17 analisaram 92 próteses parciais fixas cimentadas sobre implantes. O resultado dessa análise foi uma baixa taxa de insucesso relacionado com o cimento e, quando ocorria, era, na maioria dos casos, devido à desintegração (solapamento) do cimento (no caso Tempo-Bond). Esses casos de insucesso estavam relacionados com áreas onde havia insuficiente espaço interoclusal, resultando em pilares pequenos. Segundo esses autores, a desintegração do cimento não ocorreu quando usaram o cimento IRM, porém o seu uso pode dificultar a remoção da prótese.

   Johnson17 opina o seguinte: parafusos, mesmo sendo apertados, podem vir a se perder. Podendo ter cinco a sete anos de permanência, mas podem vir a perder as suas posições iniciais. A respeito de próteses cimentadas, o autor ressalta que pode haver desintegração do cimento.

Discussão
        
1. PROTESES IMPLANTO-SUPORTADAS CIMENTADAS
   1.1. Vantagens:
           -Confecção mais simples e menos custosas2.20.11.25;
           -Ótimo resultado estético2.20.25;
           -Pode-se corrigir facilmente o eixo protético2.11.10;
           -Possibilita a higiene periimplantária2;
           -Assentamento da prótese mais passivo20;
           -Maior facilidade do emprego de cargas axiais sobre os implantes20.12.14;
           -Menos fraturas do acrílico ou porcelana20.

    1.2. Desvantagens:
           -Não permitem a remoção da prótese2.11.25;
           -Impossibilidade de ser empregada em pilares de perfil baixo20.11.


2. PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS APARAFUSADAS
    2.1. Vantagens:
            -Possibilitam modificações na prótese e transformação do caso.2.11.8.25 ;
            -Podem ser empregadas em pilares de perfil baixo20.25;
            -Podem ser removidas periodicamente para a avaliação da higiene11.20.

    2.2. Desvantagens:
            -Maior custo e maior complexidade na sua confecção, se comparadas às cimentadas 11. 2. 20. 25;
            -A estética é comprometida pela presença dos parafusos nas faces oclusais 2.8.25;
            -Necessidade de manutenção periódica (ajuste ou troca dos parafusos) 2.15;
            -Dificuldade de se obter um assentamento passivo da prótese20;
            -Dificuldade na obtenção de cargas axiais e mais equitativas sobre os implantes, o que resulta em maiores tensões 20.12.14.23.
            -As "lojas" dos parafusos apresentam áreas debilitadas e que podem facilitar a fratura da porcelana ou do acrílico20;  
           -Comprometem a oclusão e movimentos excursivos, devido à presença dos parafusos nas faces oclusais 14;
           -Pacientes relatam sensação desconfortável descrita como "opressão",devido ao rosqueamento 16.

      Vários autores, 1.18.13.30.19.24 constataram que, entre os problemas estruturais que ocorrem na prótese Ímplanto-suportada aparafusada é a fratura do parafuso no evento de maÍor ocorrência. Por outro lado, considera-se o parafuso uma espécie de "fusível" em casos de sobrecarga, evitando deste modo, fraturas ou lesões irreversíveis na interface osso-implante1,26.

      O problema mais relevante da prótese cimentada é o fato de ser irremovível1,quando se utiliza cimentos definitivos. 13.11.2.14. Porém, alguns autores afirmam que essas próteses podem se tornar removíveis, quando cimentos temporários são utilizados apropriadamente, anulando desta maneira seu pior defeito 14.27.13.18.21.

  Conclusão
      A vantagem mais relevante da prótese aparafusada sobre implantes é a facilidade de sua remoção, sempre que se faz necessário. Porém, essa necessidade já não se faz tão presente nos dias atuais (pois, a taxa de sucesso dos implantes situa-se em torno de 90% ), tornando, dessa maneira, essa vantagem clinicamente insignificante, se compararmos com as vantagens oferecidas pelas próteses cÍmentadas, que são superiores nos aspectos relacionados com a estética, a distribuição de cargas, a oclusão e a confecção.

      Portanto, concluímos, com base na revisão da literatura, que as próteses implanto-suportadas cimentadas são preferíveis às próteses aparafusadas, exceto em sÍtuações que o uso da prótese aparafusada for Ímperativo, como por exemplo, relação coroa/implante desfavorável e espaço inter-oclusal insuficiente.

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*Especialista em Prótese Dental pela U.E.R.J. -Prfessor de Prótese I e II da U.N.I.G. -Professor do Curso de Atualização de Prótese sobre-implantes da O. C.Ex e do IBI
**Especialista em Prótese Dental pela U.F.R.J. -Aluna do Curso de Atualização em Prótese sobre Implantes da Odontoclínica Cenlral do Exército
***Especialista em Prótese Dental pela U.F.R.J. -Aluno do curso de Atualização em Prótese sobre-implantes da O.C.Ex.
****Especialista em Periodontia pela P.U.C -Mestrando em Implantodontia pela UNICASTELO. -Coordenador do curso de Atualização em Implantodontia da O.C.Ex.