Utilização
do gel de ácido cítrico com
tetraciclina no tratamento químico
radicular na cirurgia plástica periodontal.
Prof.
Dr. Sebastião Luiz Aguiar GREGHI*
Prof. Ass. Eulázio Mikio TAGA**
Prof. Dr. José Mauro GRANJEIRO***
PG Ana Lúcia Pompéia Fraga de ALMEIDA ****
PG Daniel Romeu Benchimol de RESENDE****
RESUMO
O tratamento da superfície radicular é um fator preponderante
nas diversas modalidades terapêuticas periodontais. Ao longo dos anos, vem-se
utilizando de maneira cética o tratamento radicular mecânico e/ou químico para
a sua descontaminação. Diversos produtos foram utilizados no tratamento químico,
elegendo-se como "melhor" o ácido cítrico pH 1,0 por ser mais biológico
e menos tóxico aos tecidos orais. Todavia, a dificuldade de manuseio deste ácido
por ser líquido e incolor, e sua instabilidade tornaram-se empecilho para a
utilização corriqueira na periodontia. Tendo em vista estas limitações desenvolveu-se
no Departamento de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de Bauru -USP um gel
de ácido cítrico pH 1,0 com tetra-ciclina (Decalcific Gel-Dentoflex), o qual
foi utilizado na cirurgia plástica periodontal de recobrimento de raízes expostas
para avaliar a praticidade de manuseio. Concluímos que o gel de ácido cítrico
pH 1,0 com tetraciclina (Decalcific Gel- Dentoflex) tem muitas vantagens sobre
os demais devido ao fato de possuir uma coloração amarela clara, ser estável
e permitir resultados favoráveis nas terapias realizadas.
SUMMARY
The treatment of the root surface is a preponderant
factor in the several modalities of periodontals therapeutic. Along the years,
it comes being used in a skeptical way the root treatment mechanical and/or
chemical for its descontamin. Several products were used in the chemical treatment,
being chosen as "better" the acid citric pH 1,0 because of more biologícal
and less toxic properties to the oral tissues. Though, the difficulty of handle
of this acid goes being liquid and colorless, and its instability became barrier
it goes trivial the it uses in the periodontics. Tends in view these limitations
it was developed in the Department of
Biochemistry of the Dentistry School -Bauru-USP the gel of citric acid pH 1,0
with tetracycline, which was used in the periodontal plastic surgery of recovery
of roots exposed to evaluate the easiness of handIing. We concluded that the
gel of citric acid pH 1,0 with tetracycline has several ad vantages on the others
due to the fact of possessing a clearyellow coloration, to be stable and to
allow favorable results in the accomplished therapies.
PALAVRAS-CHAVE
Recessão gengival, cirurgia mucogengival, biomateriais,
ácido cítrico, tetraciclina ácida, condicionamento ácido.
KEY WORDS
Gingival recession, mucogingival surgery, biomaterials, citric acid,
tetracycline HCL, acid conditioning
INTRODUÇÃO
Cada vez mais, há uma procura maior pela estética e cosmética
odontológica por parte da população, e com isto a preocupação com o recobrimento
de raízes expostas ao meio bucal tem levado mais pacientes aos consultórios
odontológicos.
A prevalência da recessão gengival, deslocamento da margem
gengival para apical da junção amelocementária expondo a superfície radicular
, é alta tanto na população com alto padrão de higiene bucal quanto nas de baixo
padrão, sendo que a recessão gengival raramente resulta em perda dentária, mas
está relacionada com sensibilidade, inflamação do tecido gengiva! marginal,
alteração estética e aumento do risco á cárie 12.14. Admite-se dois tipos de
recessões gengivais de acordo com sua origem: à relacionada com fatores mecânicos
e a com a doença periodontal destrutiva. Diversas técnicas tem sido utilizadas
com sucesso e com estabilidade de resultados a longo prazo, para a correção
das recessões: enxertos pediculados, enxertos gengivais livres, enxertos de
tecido conjuntivo sub-epitelial, conjugação de técnicas acima e regeneração
tecidual guiada 05,07,08,09,12,14,16,17,20,
Salientando que o sucesso destes casos significa a restauração
da forma, textura, cor, contorno e nível do tecido mole marginal próximo a junção
amelocementária; obtenção de uma profundidade do sulco gengival igualou menor
que 2,0 milímetros; a ausência de sangramento à sondagem e ausência de sensibilidade
12,14, o índice de sucesso varia de 62 a 100% dos casos operados 04,
O objetivo cicatricial primário destas técnicas é a
obtenção da Regeneração Periodontal, nomenclatura específica da inserção conjuntiva
longa formada nos casos de recobrimento radicular 10,11,12,14,20. Para tanto
há necessidade de uma superfície radicular ávida a receber o tecido que repousará
sobre ela. A superfície radicular pode, então, facilitar ou impedir a reinserção
dependendo de suas condições. A necessidade de uma superfície radicular
livre de contaminação e passível de inserção do tecido conjuntivo é o ponto
em comum das várias técnicas citadas. Vários tratamentos radiculares tem se
mostrado importantes como : químico com ácidos (hidroclorídrico, lático, cítrico,
fosfórico, tricloroacético, fórmico 02,04,06,09 ou com agentes biológicos
(proteínas orgânicas, fatores de crescimento) 17 e mecânicos (com instrumentação
manual ou rotatória); e a conjugação do químico com o mecânico 03,04 05,07,10,11,12,14,15,20
No tratamento químico radicular tem se utilizado com frequência
a tetraciclina ácida ou o ácido cítrico pH 1,0 . Este apresenta dificuldades
de manuseio devido a sua instabilidade à temperatura ambiente e por possuir
o estado físico de líquido incolor que dificulta a aplicação mais restrita em
sítios receptores, invadindo o leito cirúrgico. Para sanar tais problemas foi
desenvolvido um ácido cítrico pH 1,0 com tetraciclina (Decalcific Gel- Dentoflex)
pelo Departamento de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de Bauru -USP, por
nós utilizado com o objetivo de testar o seu manuseio e efeitos clínicos na
cirurgia plástica periodontal.
REVISÃO DE LITERATURA
Muitos trabalhos foram realizados na tentativa de elucidar
qual o melhor tratamento (químico e mecânico) superficial radicular que facilite
a reinserção tecidual, sendo que a conjugação dos tratamentos mostrou melhores
resultados 11,12,14, mas sempre procurou-se encontrar o tratamento químico ideal.
Em 1975, REGISTER & BURDICK estudaram a ação de
vários ácidos, concluindo que a ótima cementogênese e nova inserção do tecido
conjuntivo ocorreu quando a raiz foi desmineralizada com ácido cítrico pH 1,0
por 2 -3 minutos. Este trabalho é a base para estudos posteriores tanto In
vivo quanto In vitro utilizando ácido cítrico, que resultaram no
conhecimento das suas funções: remoção do "SMEAR LAYER" 02.11.12.14.17
, abertura dos túbulos dentinários 02.11.12.14.17; exposição da matriz colágena
dentinária radicular em uma profundidade de 3-10 micrômetros 11.12.14; por seu
efeito bactericida 02.11.12.14.17.18.19; remoção de endotoxinas 02.11.12.14.17.18.19;
desmineralização de pequenos pontos de cálculo residual 12.14 ;por retardar
a migração do epitélio juncional 02.11.12.14.17.18.19, podendo favorecer o processo
de reinserção de fibras 11.12.14.16; expor fibras intrínsecas do cemento 02.06.07.11.12.14.17.18.19,
promoção da adesão de fibrina sobre a superfície radicular 02.11.12.14.17.18.19,
e favorecendo o processo de cementogênese 12.14.15.19; ação quimiotática e inserção
de fibroblastos, pois expõe colágeno tipo I da dentina 12.14.18.
A tetraciclina ácida foi avaliada e verificou-se que
possui as seguintes atuações: redução da atividade colagenolítica 12.14, remoção
do 'SMEAR LAYER" e exposição de túbulos dentinários; aumento da inserção
e migração de fibroblastos e sua adaptação sobre a raiz 03.10,12.14.18; diminuição
da inserção epitelial; ação antimicrobiana com substantividade que favorece
a inserção de células mesenquimais 12.14; exposição de fibras intrínsecas do
cemento radicular 14.
Alguns trabalhos compararam a ação do ácido cítrico
com as da tetraciclina sendo que os resultados foram contraditórios no sentido
de indicar qual dos tratamentos seria o mais eficaz 10.14.18.19, isto pode ser
talvez devido a utilização de diferentes modelos de pesquisa.
CASOS CLÍNICOS
As terapias a seguir descritas fazem parte de um conjunto
denominado de cirurgia plástica periodontal que tem como finalidade promover
além da estética a imobilização e impermeabilização da área marginal necessária
para a manutenção do processo homeostático periodontal.
Todos os pacientes chegaram à Disciplina de Periodontia da
Faculdade de Odontologia de Bauru -USP com a mesma queixa, a estética; assim
mostraremos casos de recobrimento radicular com as técnicas de deslize coronal
do retalho, papiladupla e enxerto gengival livre subepitelial de tecido conjuntivo,
nas quais lançamos mão do tratamento da superfície radicular associando as terapias
mecânicas e químicas, ou seja, a raspagem manual com curetas de Gracey e gel
de ácido cítrico pH 1,0 com tetraciclina.
Caso Clínico 1
Paciente foi tratado com a técnica do Deslize Coronal
do Retalho, na área do dente 23 que chegou até nós com um enxerto gengival livre
previamente realizado.
Caso Clínico 2
Paciente foi tratado com a técnica da Papila Dupla, na área
do dente 13, no qual relatava sensibilidade dentária e problema estético.
Caso Clínico 3
Realização de um enxerto livre subepitelial de tecido
conjuntivo para recobrimento das raízes expostas dos dentes 22 e 23
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Alterações superficiais na raiz
exposta ao meio bucal (ação de bactérias e fluidos bucais, etc ) são os maiores
fatores inibitórios da reinserção ou regeneração tissular sobre as mesmas 12,14.
Como relatado na literatura a descontaminação adequada da superfície radicular
pode favorecer a reinserção das fibras do tecido conjuntivo impedindo a migração
do epitélio juncional, a terapia mecânica remove áreas hipermineralizadas potencializando
a ação do ácido cítrico e tetraciclina 06,14.
O gel de ácido cítrico com tetraciclina
(Decalcific Gel -Dentoflex), por nós utilizado por 2-3 minutos, possui
50% de ácido cítrico pH 1,0, considerado mais biológico e menos tóxico inclusive
ao tecido pulpar, e 10% de
tetraciclina ácida (500mg do laboratório TEUTO) coadjuvando, assim, os efeitos
do ácido cítrico com os da tetraciclina, além de conseguirmos um gel com coloração
amarela clara facilitando a visualização e inserção em áreas restritas, sem
escorrer para regiões não desejadas. ( Fig. B) Este gel possui estabilidade
de uma semana se armazenado à temperatura ambiente de 20°C, de alguns meses
se mantido à temperatura de 4°C e por tempo ilimitado a 2°C. Um indicativo de
sua alteração é a mudança de tonalidade para um tom mais escuro, resultado da
oxidação e por conseguinte a perda de efetividade da tetraciclina.
Os resultados obtidos nos casos
clínicos estão dentro dos critérios de sucesso para as cirurgias plásticas periodontais
que objetivam o recobrimento de raízes expostas ao meio bucal 12.14. A profundidade
de sondagem pós-operatória foi menor que 2,0 milímetros indicando um sulco gengival
com profundidade normal, isto porém apenas indica a presença de um vedamento
clínico da área, mostrando a inexistência de bolsa periodontal, após a aplicação
de diversas técnicas de recobrimento radicular. Clinicamente, não podemos afirmar
e sim especular qual o tipo de tecido que predominou nestas cicatrizações. A
certeza do resultado cicatricial só é obtida após exames histológicos da área.
O ganho de inserção conseguido pode advir ou da reinserção de fibras do tecido
gengival (inserção conjuntiva longa), sugerindo a formação do processo cicatricial
de Reinserção Conjuntiva, o que é por nós desejado, ou da adesão epitelial (epitélio
juncional longo) caracterizando o processo cicatricial de Adaptação.
Há que se ressaltar para o sucesso
obtido, a importância de um planejamento cirúrgico adequado, considerando os
múltiplos fatores como tipo de recessão, quantidade e qualidade de mucosa ceratinizada,
posição do dente no arco dentário, tipo de retalho, ,ativação do periósteo,
etc, conforme a técnica utilizada.
Entretanto não menos importante é o tratamento
da superfície radicular à ser coberta e o gel utilizado mostrou-se ser de fácil
manuseio possibilitando a sua visualização e inserção em áreas específicas,
preservando sua ação clínica relatada na literatura, além de permitir um resultado
favorável da terapêutica que foi realizada.
Fig. A: Embalagem comercial do gel de ácido cítrico pH1 com tetraciclina, verificar a embalagem em forma de seringa que também facilita o seu manuseio
Caso Clínico 1: Fig. 1 - Receção gengival na face vestibular dos dentes 23.
Caso Clínico 1: Fig. 2 - Realização do retalho total com execução do tratamento mecânico com Curetas de Gracey
Caso Clínico 1: Fig. 3 - Tratamento químico radicular com gel de ácido cítrico pH 1,0 com tetraciclina
Caso Clínico 1: Fig. 4- Sutura coronal do retalho
Caso Clínico 1: Fig. 5 - Aspecto final de 18 meses, em acordo com os critérios de sucesso relatados na literatura
Caso Clínico 2: Fig. 6 - Recessão gengival na face vestibular dos dentes 13
Caso Clínico 2: Fig. 7- Realização do retalho de papila dupla com execução do tratamento mecânico com Curetas de Gracey
Caso Clínico 2: Fig. 8 - Tratamento químico radicular com gel de ácido cítrico pH 1,0 com tetraciclina
Caso Clínico 2: Fig. 9 - Sutura do retalho
Caso Clínico 2: Fig. 10- Aspecto final com recobrimento total da superfície radicular exposta após 18 meses.
Caso Clínico 3: Fig. 11 - Recessão gengival na face vestibular dos dentes 22 e 23
Caso Clínico 3: Fig. 12 - Retalho e tratamento químico radicular com gel de ácido citrico pH 1,0 com tetraciclina
Caso Clínico 3: Fig. 13- Adaptação do tecido conjuntivo a ser enxertado no leito receptor
Caso Clínico 3: Fig. 14a e 14 b - Sutura do enxerto e retalho recobrindo o enxerto
Caso Clínico 3: Fig. 15 - Resultado estético final
Caso Clínico 3: Fig. 16- Aspecto final compatível com os critérios de sucessos, após 18 meses.
Fig. B - Aspectos macroscópicos do gel: coloração e consistência
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*Prof Dr. do Departamento de Prótese
- Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru -USP
** Prof Associado do Departamento de Bioquímica da Faculdade de Odontologia
de Bauru -USP
*** Prof Dr. do Departamento de Bioquímica da Faculdade de Odontologia
de Bauru -USP
**** Alunos do Curso Pós-Graduação ( Mestrado )
da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru -USP