Uso da membrana de polímero de mamona
em regeneração óssea guiada em defeitos
ao redor de implantes osseointegrado

Relato de Três Casos

Azevedo, Paulo Estêvão Silveira de * Gueiros,GedeltiVictalinoTeixeira*** Freire, Victor Gueiros** Chierice, Gilberto Orivaldo****

SINOPSE

    Foi realizado um estudo clínico com o objetivo de analisar o comportamento de uma membrana de polímero poliuretana derivada do ácido ricinolêico (mamona- Ricinus communis), aplicada sobre defeitos ósseos ao redor de implantes osseointegrados, através da técnica de regeneração óssea guiada (R.O. G.). Foram selecionados 03 (três) pacientes de um total de 78 que apresentaram defeitos ósseos ao redor de implantes com indicação para utilização da técnica de R.O.G.. No mínimo, após 03 meses da colocação da membrana, os casos foram reabertos cirurgicamente para adaptação dos cicatrizadores epiteliais.

    Nessa oportunidade foram feitas observações clinicas dos locais tratados. Os resultados da observação clínica, mostraram-se satisfatórios. A membrana de polímero da mamona foi eficiente na manutenção do espaço criado entre o osso e a membrana, promovendo a regeneração do tecido ósseo ao redor dos implantes. As membranas que ficaram expostas ao meio bucal não ofereceram nenhum risco à infecção, devido à propriedade bacteriostática na superfície da membrana de polímero da mamona. O tecido gengival ao redor das membranas expostas apresentaram aspectos de cor e textura normais, seIfi sinais clínicos de inflamação.

SUMMARY

    A clinic study was realized to regarding the behaviour of a membrane of the polyurethane from Castor Oil Plant (Ricinus Communis) applied over bony defects around osseointegrated implants using Guided Bone Regeneration technique ( G.B.R. ). Five patients was selected with bony defects around implants with indication to use the G.B.R. technique. A minimum, after 3 months of using the membrane. These cases was reopened surgically to put the modelings screws. At this opportunity clinical observations was done of the treated places. The results from these clinical observations were satisfatory. The membrane of Castor Oil polymer have been eficient keeping the space created between bone and membrane, promoting the regeneration of bony tissue around implants. The membrane wich were exposed to oral environment did not ofered any risk of infection, due bacteriostatic propriety of membrane surface of Castor Oil. The gengival tissue around the exposed membranes showed normal color and textures aspects, without clinics signs of inflammations.

UNITERMOS

    Regeneração óssea guiada, membranas, implantes ósseointegrados.

INTRODUÇÃO

    CAMPBEL, BASSET & BOYNE (1956), e ainda HURLEY et al., (1959), realizaram cirurgias de fusão espinhal, utilizando filtros de acetato (milipore) para excluir o epitélio da participação na cicatrização dos sítios ósseos, permitindo com isso a regeneração óssea destes locais.

    MURRAY et al.,(1957), analisaram a importância da preservação do coágulo ósseo em repouso, na regeneração óssea.

    KARRING & NYMAN, utilizaram pela primeira vez em defeitos periodontais, a técnica de regeneração periodontal guiada (R.P.G.).

    DAHLIN et al., (10), executaram um estudos em 30 (trinta) ratos, onde observaram a osteopromoção através da técnica de R.O.G.

    BECKER et al, (4) também preconizaram a R.O.G. e/ou R.P.G. com o intuito de regenerar tecido ósseo, através do uso de membranas. Desde então a técnica de R.O.G. através de membranas e/ou barreiras, vem ampliando as indicações dos implantes dentários em locais em que a quantidade de osso é insuficiente.

    SCHENK et al (25) descreveram a sequência e o padrão da regeneração óssea abaixo da membrana. IGLHAUT et al (13), verificaram que o estado físico da membrana que selava o defeito, relacionava-se à divisão celular adequada proporcionada por um ambiente estável promovido pela membrana.

    Ainda perceberam, quando a membrana apresentava a propriedade física de formar espaço entre si e a área do defeito ósseo, mantendo-se armada passivamente sobre o defeito, isto forneceria condições para o repouso do coágulo e condições favoráveis para a divisão celular.

    BUSER et al, (6), relataram que a prevenção da ação da massa fibroblástica, a prevenção da inibição por contato através da interação de células heterotópicas, a exclusão de fatores inibidores solúveis derivados de células e as propriedades estimuladoras da própria membrana, são a combinação de fatores mecânicos, celulares e moleculares para a eficácia deste tipo de terapia.

DESENVOLVIMENTO DA MEMBRANA DE POLÍMERO DE MAMONA

    Os ácidos graxos vegetais, originam moléculas que a partir de uma síntese, geram polióis e polímeros que produzem poliuretanas. O cimento deste polímero, desenvolvido por CHIERICE (7,8), vem apresentando inúmeras aplicabilidades na medicina e na odontologia. A partir deste cimento, os autores desenvolveram uma membrana para R.O.G ou R.P.G., proposta inicialmente por AZEVEDO (2). Atualmente, não existe no mercado, uma membrana para regeneração tecidual guiada que preencha todos os requisitos exigidos pela técnica de R.T.G.

    Dados da literatura sugerem que um material ótimo para fabricação de membranas, deveria possuir as seguintes características: 1- biocompatibilidade, 2 - ser reabsorvível, 3 - não produzlr reação tecidual local, 4 - ser formatável ou apresentar resistência para permanecer no local passivamente, formando um espaço entre a membrana e a lesão permitindo a regeneração da área a ser tratada. O cimento de polímero derivado do ácido ricinolêico (CCPAR), tem demonstrado possuir características inéditas dentre os biomateriais existentes na atualidade, preenchendo os requisitos citados acima. Desta forma, decidimos analisar o uso de uma membrana para R.O.G. em humanos, confeccionada a partir do CCPAR. As propriedades biológicas do cimento do polímero da mamona, descritas por OHARA (21), RAMALHO(23), IGNACIO (14) E KHARMANDAYAN(16), em estudos experimentais básicos, somam-se às propriedades físicas encontradas na membrana por AZEVEDO et al (2).

    O CCPAR tem demonstrado ser originalmente: biocompatível (1,7,8,9,11,14,16,21,22,23,27); osseocondutor (1,7,8, 11,16,21,22,23); antimicrobiano (6,15,20); isolante térmico e elétrico (7,8); ósseointegrável (l,7,9, 11,14, 16,21,22,23); reabsorvível (7,14,16,21,23), além de inúmeras outras propriedades físicas. O CCPAR quando em forma de membrana, apresenta as propriedades de: formatabilidade (2,7), reabsorção ou metabolização (7,14,16,21,23), atividade antimicrobiana de superfície (6,15,20) e fácil manuseio clínico (2,7).

    Os itens apontados por BUSER et al (6), demonstram que para uma membrana desempenhar bem o seu papel em R.O.G., é necessário que ela seja biocompatível, permita a oclusividade, permita a criação de um espaço (spacemaking) e seja clínicamente de fácil manuseio.

    A membrana derivada do CCPAR, tem mostrado preencher estes requisitos e ainda, possuir a qualidade de ser reabsorvível ou metabolizável, por apresentar uma natureza lipídica, e também possuir potencial bactericida e/ou bacteriostático em sua superfície. Isto tem permitido a permanência da membrana na boca, mesmo quando exposta, não produzindo qualquer alteração dos tecidos ao redor ou abaixo da membrana. HENRY et al (12) demonstraram em um trabalho utilizando 6 cães no qual 3 deles tiveram as membranas expostas. Nesses casos a perda do enxerto ósseo autógeno era de 100% e os animais tinham que ser submetidos imediatamente a cirurgia para retirar as membranas. Portanto membrana do biopolímero vem se mostrando eficaz mantendo a área regenerada livre de bactéria portanto dando condições de neoformação óssea tanto nos casos que há exposição acidental quanto naqueles em que isto ocorre devido a falta de tecido de cobertura.

    ITO (15), analisou tiras recortadas da membrana derivada do CCPAR, após emergí-las em saliva de 10 indivíduos adultos e cultivá-las em caldos de Brain Reart Infusion e Muller Runton Medium. A autora observou que cepas de Streptococcus aureus e Streptococcus mutans, aderiram à membrana. No entanto, cepas de Porphiromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, M. luteos, E. coli e Pseudomonas aeruginosa, não aderiram à superfície da membrana. Desta forma, estes microorganismos não seriam capazes de colonizar a superfície da membrana.

    A membrana derivada do CCPAR, é termoformatável ou termoplástica ou seja, quando submetida a uma fonte de calor, por exemplo, o soro aquecido à 60 ou 80 graus celsius. Desta forma a membrana torna-se plástica, quando então damos a ela a forma desejada. Após esta manipulação no soro aquecido, a nova forma adquirida permanece passivamente, adaptando-se ao rebordo alveolar sem fletir. Vale salientar que este processo, poderá ser repetido inúmeras vezes até encontrarmos a forma desejada.

    Como descrito por SCRENK (25) e IGLHAUT (13), isto é muito importante, pois este espaço formado sob a membrana irá proporcionar um meio estável para que ocorra a divisão celular e o surgimento de osteoblastos necessários à regeneração da área.

    Recentemente, SIMION et al (26) demonstraram um crescimento vertical de osso utilizando membranas que possuem um artefato de titanio no interior para manutenção do espaço, ficando constatado que as pressões externas contribuem para o colápso da membrana e insucesso na terapia de R.O.G.. Isso é válido tanto para crescimento vertical quanto para horizontal.

    A reabsorção da membrana e/ou metabolização, acontece por um mecanismo de lipólise. CHIERICI (7,8) sugeriu através de observações de estudos citoquímicos, que o polímero de mamona é identificado pelo organismo como sendo um lipídeo. Isto implicaria em um processo enzimático que não requer a participação e consequentemente, a presença de células gigantes geradas por um processo inflamatório(1), constituindo-se em uma resposta tecidual indesejada no processo de regeneração tecidual. Um processo mais longo de metabolização da membrana seria desejado, pois o período de conclusão da fase de ossificação cortical somente é completado por volta do quarto mês. Ainda é desconhecido o tempo necessário para uma completa metabolização da membrana, utilizando as variáveis tamanho e volume, de forma padronizada. Estudos pilotos têm demonstrado, que o período de metabolização das membranas utilizadas neste trabalho, não tem sido inferior a seis meses. As membranas aplicadas neste estudo apresentaram uma espessura de 0.20 mm, contudo, uma espessura ideal seria em torno de 0.13 mm. Neste sentido, testes em animais têm sido realizados para determinação da velocidade de reabsorção da membrana de polímero de mamona.

    Os tipos de defeitos ósseos comumente encontrados ao redor de implantes são: 1- fenestração, 2 - deiscência, 3 - remanescentes de alvéolos após exodontias e implantações imediatas onde o implante não preenche todo o alvéolo, o qual denominamos neste trabalho, defeitos do tipo cratera. Os cinco casos clínicos relatados neste trabalho, apresentam estes tipos de defeitos relacionados acima, e alguns foram tratados em dois estágios cirúrgicos. Todos os casos foram executados através de declaração de consentimento esclarecido pelos pacientes, considerando que o princípio da regeneração óssea guiada está amplamente amparado pela literatura, e pelo fato do polímero possuir registro no Ministério da Saúde para uso em humanos, e ainda, pesquisas experimentais básicas, comprovando a sua biocompatibilidade, bioatividade, atoxicidade e propriedades antimicrobianas.

    As cirurgias foram realizadas obedecendo o protocolo cirúrgico do sistema de implantes alemão FRIALIT 2 (Friatec Medical do Brasil). Após anamnese e condicionamento dos pacientes para cirurgia, os pacientes foram anestesiados localmente e receberam medicação antibiótica e antimflamatória no pós-operatório. Os pacientes receberam orientação para procederem um adequado controle de placa dentobacteriana através de bochechos de solução de clorexedina a 0.12% e limpeza mecânica através de escova e fio dental. Após a implantação de implantes osseointegrados de titânio FRIALIT 2, utilizou-se membranas de polímero de mamona (AUGMENT-MO) para promoção de regeneração óssea ao redor dos implantes. Foram utilizadas tachas de titânio ( FRIOS- FRIATEC AG -ALEMANHA), para fixação das membranas. Também, foi utilizado enxerto autógeno em pequena quantidade, limitada ao osso recolhido através de coletor ósseo (BONE COLECTOR- FRIATEC MEDICAL DO BRASIL), desta forma o enxerto nunca preencheu todo o espaço gerado pela membrana. Após três meses do primeiro estágio cirúrgico, foi realizada a abertura da região para adaptação dos parafusos de cicatrização epitelial, remoção das membranas e consequente avaliação clínica da regeneração óssea ao redor dos implantes.

CASO 1

    Paciente do sexo masculino, apresentou-se à clínica com grande perda óssea alveolar na região dos dentes 11, 21 e 22. Estes dentes foram perdidos devido a trauma por acidente automobilístico. A região do 22 além da perda óssea alveolar vestibular, possuía perda óssea por palatino. Isto impossibilitou a implantação imediata nesta região. Assim, foi implantado dois Implantes FRIALIT 2 na região do 11 e 21 de 5,5mm de diâmetro por 13mm de altura. A região do 22 recebeu enxerto autógeno proveniente do mento do paciente. Utilizou-se membrana de polímero de mamona para cobrir a área. A membrana foi fixada através do parafuso de cobertura dos implantes. Após três meses, foi realizada a entrada cirúrgica e foi observado a regeneração óssea na região do 22. Desta forma foi implantado um implante FRIALIT 2 de 3.8mm de diâmetro por 13mm de altura. Os implantes na região do 11 e 21 sofreram deiscência do tecido mucogengival apresentando um defeito nesta região que foi corrigido com sucesso posteriormente.

CASO 2

    Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, apresentou-se a clínica com fratura do dente 21 e ausência do dente 22. Foi realizada a abertura e exodontia do 21 e colocação de dois implantes FRIALIT 2 nas respectivas regiões. Durante a cirurgia foi observado um defeito ósseo do tipo deiscência na tábua óssea vestibular do 21. Foi utilizado enxerto autógeno retirado da região posterior da maxila do mesmo lado, para completar a falha óssea, cobrindo-o com membrana de polímero de mamona (Augment-M). A membrana foi fixada com taxas de titânio para mantê-la imóvel no local. Após três meses, foi realizada a reentrada cirúrgica na área para adaptação do cicatrizador epitelial. Ao exame clínico transcirúrgico da área, observou-se a presença de um tecido mineralizado, preenchendo todo o defeito.

CASO 3

    Paciente do sexo masculino, 74 anos de idade, apresentou-se a clínica com extensa perda óssea na região do dente 23, ocasionado por um extenso granuloma relacionado à fratura deste dente. A região do dente 22, apresentava acentuada atrofia. Foi realizada a exodontia do 23 e a implantação de dois implantes FRIALIT 2 respectivamente de diâmetros 3,8 e 4,5 mm nas áreas do 22 e 23. Logo após a implantação, foi observado no implante na área do 22 um defeito do tipo fenestração, e no implante na área do 23 outro defeito ósseo do tipo deiscência. Foi retirado enxerto autógeno do túber da maxila, preenchendo 45% da área do defeito. Foi utilizada a membrana de polímero de mamona formando um espaço bem maior do que o espaço preenchido pelo enxerto. A membrana foi fixada no parafuso de cobertura do implante relativo ao dente 22. Após três meses foi realizada a reentrada cirúrgica e constatou-se clínicamente o total preenchimento da área subjacente à membrana por tecido mineralizado, indistinguível do osso adjacente. Quanto ao implante relativo ao dente 23, que estava totalmente coberto pela membrana, houve crescimento ósseo sobre o parafuso de cobertura deste implante, necessitando de uma pequena osteotomia para adaptação do cicatrizador epitelial posteriormente.

DISCUSSÃO

    Embora a fase de corticalização óssea dos tipos de defeitos ósseos mencionados neste trabalho, se complete durante o quarto mês, foi decidido que a reentrada cirúrgica seria realizada após três meses da primeira fase cirúrgica, para remoção da membrana e observação clínica do padrão de ossificação dos defeitos. Os pacientes somente receberam as próteses sobre implantes após três meses da realização da reentrada cirúrgica.

    Apesar de evidências que sugerem que o polímero seja reabsorvível, não foi encontrado no espaço de tempo de três meses, reabsorção total ou parcial das membranas. Vale ressaltar que nesse estudo as membranas apresentaram-se muito espessas (0,20mm). Provavelmente, uma menor espessura de membrana reabsorveria em um espaço não inferior a seis meses. Isto colaboraria com reconstruções ósseas onde a permanencia da membrana por um período longo seja desejável. Como houve necessidade da colocação dos cicatrizadores epiteliais nos implantes, preferiu-se retirar as membranas três meses após a fixação da mesma. Ao removermos algumas membranas, observamos uma fina camada de tecido conjuntivo sobre o reparo ósseo, que de acordo com BUSER et al (6), isto ocorre devido a penetração de células do epitélio através dos espaços permeáveis da membrana, gerando uma futura gengiva com características de gengiva queratinizada. Nos casos em que foram utilizados enxertos autógenos, não foi necessário preencher completamente os espaços subjacentes à membrana com massa óssea. O preenchimento ósseo foi realizado cobrindo 60% em média do defeito. Isto foi permitido porque a membrana de polímero de mamona proporciona um efeito do tipo "tenda"; evitando assim, retirada volumosa de enxerto ósseo de áreas doadoras autógenas. Em dois casos ocorreu exposição da membrana por períodos variáveis, não sendo observada qualquer reação inflamatória ou infecção em áreas vizinhas. Ainda, sobre a membrana exposta, não houve deposição significativa de placa bacteriana. Neste estudo, por razões de disponibilidade industrial, somente foram utilizadas membranas de 0,20mm de espessura, dificultando em alguns aspectos, os resultados da reabsorção da membrana em tempo previsto. Em dois casos, a invasão epitelial prejudicou parcialmente o resultado da regeneração, sendo corrigidos em outra fase cirúrgica. As atuais membranas já encontram-se definidas com espessura de 0,13mm. Também encontra-se em desenvolvimento membranas mais macias para uso inclusive em seio maxilar com textura superficial modificada e outros tipos de membranas com reforço em "espinha de peixe", para uma melhor orientação adaptação da membrana.

CONCLUSÃO

    Através dos resultados obtidos, podemos constatar que além, dos requisitos básicos para uma membrana RGT E ROG encontrados na membrana de polímero vegetal (Augment-M), esta membrana também, apresenta a capacidade de formatação, mantendo-se armada passivamente e, permite ficar exposta ao meio bucal sem perturbação do processo regenerativo: Como sua reabsorção ocorre após um longo período, isto otimizaria o processo de regeneração e maturação óssea.

AGRADECIMENTOS

    Minha esposa Femanda, Márcia valéria, Márcia e a todos que cooperaram com esse trabalho.

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• * Cd e especialista em periodontia

• ** Cd e especialista em periodontia

• *** Cd e especialista em prótese dentária

• **** Químico e Prof. do Instituto de Química -USP -SC -SP