Palavras-chaves
Osseointegração, maxila posterior,
Key words
Osseointegration, posterior
maxilla, implants rehabilitation
Introdução
A reabilitação protética sobre
implantes de pacientes com edentulismo da maxila posterior apresenta em muitas
situações dificuldades para os implantodontistas. Estruturas anatômicas como
os seios maxilares e a perda óssea no espaço sub-antral dificulta, sobremaneira,
a instalação de implantes nesta região. Um outro aspecto importante está relacionado
com a baixa densidade óssea, tendo em vista que o tipo de osso existente na
região (Tipo IV) é um fator desfavorável para reabilitações com implantes osseointegrados.
(MORAES, 1997).
No sentido de viabilizar a instalação
de implantes nesta região, foram desenvolvidas técnicas cirúrgicas que são alternativas
com uma boa previsibilidade de sucesso. Dentre estas técnicas podemos citar:
a elevação do assoalho do seio maxilar e protocolos cirúrgicos modificados para
instalação de implantes na tuberosidade maxilar.
ADELL et al ( 1981 ),
apresentaram uma previsibilidade de sucesso de 81% dos implantes instalados
na região de maxila. Os autores propuseram um protocolo cirúrgico para o preparo
de leito e instalação de implantes na maxila diferente do utilizado na
mandíbula. Em função da condição óssea preconizaram uma redução na velocidade
de rotação e no número de fresas, no sentido de minimizar o trauma cirúrgico
durante o preparo do leito ósseo.
JAFFIN & BERMAN (1991), ressaltaram
a dificuldade de reabilitação da região posterior da maxila apresentando uma
taxa de insucesso de aproximadamente 35% em osso tipo IV.
BAHAT et al ( 1992) comprovaram
a previsibilidade de sucesso das reabilitações com implantes osseointegrados
na região posterior da maxila, mediante um acompanhamento de 732 impiantes consecutivos
do sistema Branemark. Concluíram que existem vários aspectos que devem ser considerados,
dentre os quais: a minimização do trauma cirúrgico por meio de uma modificação
no protocolo de preparo do leito ósseo e instalação do implante, assim como
a ancoragem bicortical para melhorar a estabilidade mecânica da interface.
MISCH (1993), apresentou protocolos
cirúrgicos modificados em função da baixa densidade óssea existente na região,
com o intuito de estabelecer uma boa fixação primária do implante, fundamental
para o processo da osseointegração. Posteriormente outros autores sugeriram
novas modificações na técnica cirúrgica de implantação com sucesso (VENTURELLI
WONG, 1996).
BALSHI et al (1995) , apresentaram
um índice de falhas na maxila posterior de 13,7 % e com base em conceitos de
utilização da bicorticalização favorecer a ancoragem de implantes em osso tipo
IV, propuseram a instalação de implantes na região de tuberosidade com apoio
na cottical pterigopalatina. Esta mesma proposta foi apresentada posteriormente
por outros autores com resultados satisfatórios.(VALERÓN & VELÁZQUEZ
, 1997)
HUERZELER et al (1996), apresentaram
um estudo clínico longitudinal de reconstruções de maxilas atroficas com elevação
de assoalhos de seios maxilares utilizando diferentes materiais de enxertia
obtendo bons resultados.
TONG et al ( 1998), realizaram uma
análise de 10 estudos longitudinais de reconstruções de assoalho de seio maxilar,
e constataram uma previsibilidade de aproximadamente 90% de sucesso nestes
procedimentos.
O presente trabalho consiste em um estudo
clínico retrospectivo em que foram acompanhados pacientes com implantes instalados
na região de maxila posterior, com o objetivo de se apresentar opções de tratamento
e analisar a previsibilidade de sucesso de reabilitação nesta região.
Materiais e Métodos
Foram instalados 82 implantes de três diferentes
sistemas em 28 pacientes na região de maxila posterior no período de janeiro
de l997 a junho de 2000. Utilizou-se 25 implantes do Sistema Frialit 2
(Friadent-Manheim), 27 implantes do Sistema Steri-oss (Nobel Biocare - Yorba
Limba) e 30 implantes do Sistema Master Screw (Conexão - São Paulo).
Em relação a aspectos da morfologia, utilizou-se implantes com
as seguintes características: Sistema Frialit2 - parfusos escalonados,
diâmetros: 3,8; 4,5 e 5,5 mm e comprimentos: 11 e 13 mm. Sistema
Steri-oss - parafusos de titânio, diâmetros: 3,8 ; 4,5 e 6,0 mm e comprimentos:
10, 12 e 14 mm. Sistema Master Screw -parafusos de titânio, diâmetros:3,75;
4,0 e 5,0 mm e comprimentos: 10,11,5 e 13 mm.
Para a instalação dos implantes utilizou-se protocolos
cirúrgicos modificados para a maxila, técnicas de elevação do assoalho de seio
maxilar e técnicas de implantação na tuberosidade maxilar, baseado nas técnicas
apresentadas pela literatura.
Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com
o tipo de técnica cirúrgica empregada, sistema de implantes e tempo de reabilitação.
Foram acompanhados 11 pacientes do sexo masculino e 17 do sexo feminino com
uma faixa etária de 25 a 62 anos.
Em relação a cada paciente tratado utilizou-se uma padronização
em relação a exames pré-operatórios, terapêutica medicamentosa, material de
enxertia e cuidados pós-operatórios.
Caso
clínico 1
Implantes Master Screw
Reabilitação na Tuberosidade maxilar
Fig. 1a Fig.
1b Fig.
1c
Caso
clínico 2
Implantes Frialit 2
Elevação de assoalho do seio maxilar (tipo 1)
Fig. 2a - Cirurgia Fig.
2b - Rx final
Fig. 2c - Prótese
Caso
clínico 3
Implantes Steri-Oss
Elevação do assoalho do seio maxilar
Fig. 3a - Osteotomia da parede lateral
Fig. 3b - Instalação do implante
Fig. 3c - Rx final
Fig. 3d - Prótese final
Caso
clínico 4
Implantes Frialit 2
Elevação de assoalho do seio maxilar (tipo 2) 1° e 2°
tempo
Fig. 4a - Osteotomia da parede lateral do seio maxilar
Fig. 4b - Instalação dos implantes e condensação
do material de enxertia
Fig. 4c - Reabertura após 6 meses (observar mineralização
do enxerto)
Caso
clínico 5
Implantes Frialit 2
Reabilitação da maxila posterior
Fig. 5a - Rx c/ prótese provisória
Fig. 5b - Preparo dos Pilares
Fig. 5c - Prótese final
Exame e Seleção de Pacientes
Foi realizado uma avaliação clínica e laboratorial dos
pacientes por meio de: questionário de saúde, exame clínico e exames laboratoriais.
Para avaliação das condições sistêmicas os exames laboratoriais solicitados
foram os seguintes: hemograma, coagulograma, bioquímica do sangue (dosagens:
uréia, creatinina, cálcio, glicose, colesterol e fosfatase alcalina).
Para avaliação das condições locais dos pacientes, além
do exame clinico, cada paciente apresentou exame radiográfico panorâmico e periapical.
Nos casos de planejamento de cirurgia de elevação de assoalho de seio maxilar,
estabeleceu-se como protocolo a tomografia computadorizada; tendo em vista a
necessidade do diagnóstico de patologias preexistentes as sintomáticas no seio
maxilar. Esta conduta baseou-se na experiência clinica deste autor, assim como
dados recentes de literatura que corroboram esta proposta (GARG et al., 2000).
Constatou-se que em alguns casos as patologias de seio maxilar não são diagnosticadas
mediante os exames radiográficos.
Técnica Cirúrgica
As técnicas cirúrgicas adotadas foram: técnicas convencionais
e modificadas de instalação de implantes na maxila; instalação de implantes
na tuberosidade com bicorticalização pterigopalatina e as modalidades de elevação
do assoalho do seio maxilar.
A utilização da técnica convencional de instalação de
implantes na maxila, proposta por ADELL et al (1981) e citada anteriormente,
visa minimizar o trauma no leito ósseo. Posteriormente VENTURELLI e WONG (1996)
apresentaram outros protocolos com algumas modificações, com o mesmo objetivo,
porém, para instalação de implantes na tuberosidade e implantações imediatas
em região de molares superiores respectivamente. Neste trabalho estes procedimentos
foram aplicados de acordo com as suas indicações.
O critério para a instalação de implantes na região
sub-antral foi utilizado de acordo com as condições e indicações de MISCH (1993),
, ou seja:
SA -1: 10 a 12 mm =>
implantação convencional
SA-2: Sa10mm
=>elevaçãode2a4mmnoleitoc/osteotomo e instalação do implante
SA -3: maior que 5 mm
=> osteotomia da parede lateral, descolamento da membrana sinusal, enxertia
e instalação de implantes
SA -4: menor que 5 mm
=> osteotomia da parede lateral, descolamento da membrana sinusal, enxertia
com instalação de implantes após 6 meses (2 tempos).
Com finalidade didática., o
autor do presente trabalho propõe uma classificação para as modalidades de elevação
do assoalho do seio maxilar. Tendo em vista que a literatura apresenta terminologia
variada para conceituar estes procedimentos, tais como: levantamento em 1 estágio,
levantamento atraumático, levantamento fechado, levantamento localizado, levantamento
não invasivo, levantamento em 2 estágios, levantamento aberto e levantamento
invasivo; assim como pelo fato das indicações propostas por MISCH (1993), terem
sido modificadas por alguns autores. PELLEG et al (1998), recomendaram
a instalação de implantes concomitante à cirurgia de elevação do assoalho do
seio maxilar em condições de espaço sub-antral inferior a 5 mm (condição SA
-4) contrariando a proposta de MISCH (1993) para esta situação.
Por
isso foi proposto a seguinte classificação para elevação de assoalho do seio
maxilar, que foi utilizada na avaliação dos resultados:
Levantamento
de Seio Maxilar Tipo 1 (L.S; 1): Elevação com osteótomo de 2 a 4 mm através
do leito ósseo com instalação do implante.
Levantamento
de Seio Maxilar Tipo 2 (LS 2): Osteotomia da parede lateral do seio maxilar,
com descolamento da membrana sinusal, enxertia e instalação de implantes
Levantamento
de Seio Maxilar Tipo 3 (LS 3): Osteotomia da parede lateral do seio maxilar,
com descolamento da membrana sinusal, enxertia sem instalação de implantes (2
Tempos).
Tabela
1 - Procedimentos Cirúrgicos
|
Sistema/Técnica
|
Convencional
|
Tuberosidade
|
Elev.Assoalho
Seio Maxilar
|
Falha
|
|
Frialit 2
|
8
|
6
|
11
|
1
|
|
Steri-Oss
|
11
|
6
|
10
|
1
|
|
Master Screw
|
12
|
7
|
11
|
2
|
|
Total
|
31
|
19
|
32
|
4
|
Tabela
2 - Implantações Convencionais e Tuberosidade
|
Sistema/Técnica
|
Frialit
2
|
Steri-Oss
|
Master
Screw
|
Total
|
|
Convencional
|
8
|
11
|
12*
|
31
|
|
Tuberosidade
|
6*
|
6
|
7
|
19
|
|
Falhas (*)
|
1
|
0
|
1
|
2
|
Tabela
3 - Elevação de Assoalho de Seio Maxilar
|
Sistema/Técnica
|
LS1
|
LS2
|
LS3
|
Falhas
|
|
Frialit 2
|
4
|
7
|
-
|
-
|
|
Steri-Oss
|
3
|
1
|
6
|
1
|
|
Master Screw
|
2
|
2
|
7
|
1
|
|
Total
|
9
|
10
|
13
|
2
|
Material
de Enxertia
O material de enxertia utilizado foi seguindo o protocolo
proposto por MISCH ( 1993) e confirmado na análise de TONG et al (1998)
que é a seguinte: a associação de osso liofilizado, HA reabsorvível e osso autógeno
(proporção I: I: I). Em situações em que não houve possibilidade de preservação
da membrana sinusal, optou-se pela reconstrução interna do assoalho com blocos
ósseos autógenos de leitos ;.intra-orais ou extra-orais; fixados com microparafusos
de titânio, conforme proposto pela literatura (BLOMQVIST et al, 1996
e 1998).
A técnica de utilização de blocos ósseos fixados internamento
sobrepostos ao assoalho do seio maxilar é uma alternativa de tratamento sugerida
nos casos em que é necessário a sinusectomia, pela presença de patologias preexistentes
no seio maxilar. Outros autores indicam este procedimento quando houver perfuração
muito extensa (maior que 5 mm) impossibilitando a condensação do material de
enxertia particulado. (TRIPPLET & SCHOW , 1996).
Resultados
Constatou-se que dos 82 implantes instalados apenas
4 foram perdidos, perfazendo um taxa de insucesso de aproximadamente 4,87%.
Sendo que 32 implante; foram instalados associados a cirurgia de elevação de
assoalho do seio maxilar, 19 na tuberosidade e 31 em implantações convencionais.(tabela
1)
As implantações na tuberosidade apresentaram apenas
1 implante perdido, um percentual de aproximadamente 5,26 %, o mesmo acontecendo
nas implantações convencionais com 1 perda e um percentual de 3, 22 %. (tabela2)
Dos 32 implantes instalados e associados a cirurgia
de elevação de assoalho do seio maxilar apresentaram um percentual de falhas
de aproximadamente 6,25 % (2 implantes), como podemos observar na tabela 3.
Discussão
Os resultados encontrados no presente trabalho apresentam
uma previsibilidade de sucesso para implantações na região de maxila posterior
de aproximadamente 95 %. Este resultado clinico retrospectivo demonstra que
embora existam aspectos que desfavorecem a instalação de implantes osseointegrados
e a reabilitação protética nesta região, existem técnicas e alternativas que
viabilizam o tratamento com sucesso.
Os resultados alcançados em implantações convencionais
foi de 96,77 % mais favoráveis do que podemos constatar na literatura que varia
de 81% a 87% (ADELL et al, 1981 e BALSHI et al, 1995). Podemos
ressaltar que protocolos modificados para instalação de implantes nesta região
são alternativas importantes para o sucesso, confirmando as alternativas sugeridas
por VENTURELLI e WONG (1996).
Nos implantes instalados e associados às
técnicas de elevação de assoalho de seio maxilar, obtivemos um percentual de
insucesso de 6,25% , ou seja dentro dos parâmetros citados pela literatura que
é de 10% (TONG et al, 1998).
Em relação aos implantes instalados na tuberosidade
os resultados demonstraram que este procedimento é uma importante opção de tratamento,
principalmente nos pacientes, que por aspectos gerais e locais, inviabilizaram
as cirurgias de reconstrução do assoalho do seio maxilar mais extensas. A bicorticalização
de implantes na cortical pterigopalatina, demonstra ser uma opção previsível
de tratamento corroborando os resultados apresentados por BALSHI et al (
1995) e VALERÓN & VELÁZQUEZ, (1997).
Conclusões
Neste trabalho podemos concluir
que as técnicas preconizadas e utilizadas para o tratamento da região posterior
da maxila apresentaram resultados satisfatórios. São procedimentos que se utilizados
de forma criteriosa, ou seja com uma indicação correta e execução cirúrgica
adequada; podem atingir resultados previsíveis.
Um outro aspecto importante
que convém ressaltar, é que todos os sistemas de implantes utilizados neste
acompanhamento clínico, apresentaram uma taxa de sobrevida bastante elevada
com um percentual de sucesso aproximado variando de 93% a 96 %, superior aos
valores apresentados pela literatura.
Referências Bibliográficas .