Temporizador de Acetato
Apresentação
de um recurso técnico de temporização
imediata em edentulismos parciais tratados
com implantes osseointegrados
Resumo
Os autores apresentam uma técnica de temporização
pós operatória para cirurgias orais reparadoras onde não possa haver compressão
de tecidos muco periostais. O aparelho denominado "Temporizador de Acetato",
é descrito tecnicamente assim como apresentado 03 exemplos de sua utilização
através de casos clínicos,
Abstract
The author presents a technique for immediate temporization
after reparative oral surgeries procedures where the soft tissues compression
is undesirable, The appliance is called Acetate Temporary and is technically
described and presented with 03 clinical cases.
Palavras-Chave:
Temporização, implantes osseointegrados, cirurgia
oral reparadora, cirurgia maxilo facial, regeneração óssea guiada.
KeyWords:
Temporary Procedures, osseointegrated implants,
reparative oral surgery, maxillofacial surgery, guided bone regeneration.
1
- lntrodução
A utilização de trabalhos protéticos temporários (temporização)
é uma necessidade real na rotina cirúrgica com implantes osseointegrados.
As abordagens em áreas de estética crítica obrigam o cirurgião a muitas vezes
ter que abrir mão de uma segurança pós operatória, onde o repouso dos tecidos
operados é mandatório, para um grau de risco pelo paciente que se sente "necessitado"de
uma recomposição mínima para que possa enfrentar suas rotinas profissionais
e sociais imediatas (MISCH, 1997), Esse aspecto tem se tornado de tamanha
importância que quando impossibilitados pela equipe cirúrgica, por muitas
vezes o paciente opta pela não realização do tratamento.
Por
outro lado, manipulações teciduais estratégicas associadas a Regeneração
Óssea Guiada (ROG), reconstruções ósseas de maior porte ou enxertos de tecido
conjuntivo, obrigam um repouso dos tecidos às forças mastigatórias por um
longo prazo (BUSER et al, 1994 e GARG et al , 1998). Situações em que seja
impossível o uso de próteses fixas, as soluções como manter o paciente sem
o uso de próteses removíveis por cerca de 7 a 15 dias e depois instala-las
reembasadas com resinas macias tem sido um recurso muito utilizado (WIDMARK
, ANDERSSON e IVANOFF, 1997; RAGHOEBAR et al, 1996) .Entretanto, essa estratégia
ainda submete o procedimento cirúrgico à riscos importantes e mantém o paciente
confinado de seu círculo social e profissional e na maior parte das vezes,
deprimido de expor sua intimidade constantemente para si e seus familiares.
Esse quadro pode se fazer presente em cirurgias com pós operatórios simples
e que muitas vezes não seriam Iimitantes para seu retorno as atividades. Outra
alternativa clássica tem sido o uso de próteses provisórias parciais removíveis
a grampos com reforços oclusais e interproximais (HOBKIRK E WATSON,1995 ;
GARG etal , 1998; ).
Assim, o objetivo desse artigo é apresentar um recurso técnico que temos adotado em nosso serviço de Cirurgia Oral Reparadora ha cerca de 03 anos e que tem atendido de forma bastante satisfatória .
2 - Técnica
A técnica consiste na confecção de uma placa de acetato
prensada à vácuo, com espessura de no mínimo 0,7 mm , cobertura oclusal completa,
abrangência nos aspectos palatino lingual até o terço cervical e nos aspectos
vestibulares até o equador coronário. Nas áreas edêntulas, a placa deverá
possuir dentes acrílicos protéticos à semelhança de uma prótese parcial removível
provisória que serão fixados por colagem no interior do acetato. Sua confecção
é realizada a partir de um modelo de gesso do paciente após enceramento e
adequação pré operatória para confecção do gúia cirúrgico (Figs 2C e 2E).
Os dentes são aplicados de forma a não comprimir os tecidos moles e recebem
também o acetato a semelhança dos dentes naturais. O resultado fInal é bastante
estético e confere ao paciente um aspecto de uso de uma placa oclusal miorelaxante
sem artefatos metálicos (Figs 2F e 2H).
Nos casos em que uma reconstrução cirúrgica de maior porte seja necessária, artifícios como o uso de resinas de cor rosa podem ser coadjuvantes para uma otimização de resultados (Figs. 3B e 3D).
3-Càsos Clínicos
3.1. Caso Clínico 1 (Figs. 1 A à 1 E )
Paciente foi submetido a procedimento de ROG com instalação de implante osseointegrado (IOI) como elemento unitário em região de 11. O seccionamento periostal e reposicionamento coronal dos tecidos (Fig. 1B), fundamental para o caso, não permitem o uso de uma prótese parcial removível convencional em um primeiro tempo, sob risco de exposição da membrana utilizada, deiscência de suturas e/ou desconformação tecidual. Outra alternativa para essa situação seria uma prótese. adesiva fixa.
Caso Clínico I: Cirurgia de implantação unitária com ROG região 11 A- defeito ósseo de pequeno porte visto durante a instalação do IOI; B-manipulação tecidual imediata do pós operatório; C- Temporizador de Acetato em posição pós operatório imediato; D-aspecto clínico da cicatrização tecidual 8 meses após.; E- aspecto trans operatório da regeneração óssea alcançada.
3.2- Caso Clínico 2 (Figs. 2 A à 2
H)
Paciente foi submetido a cirurgia extensa na pré
maxila com
exodontia dos 13 e 23, enxerto ósseo autógeno e instalação de 04 IOls
simultaneamente (Fig. 2B, 2C e 2D). A grande manipulação tecidual necessária
não permitiria o uso de qualquer técnica de temporização tradicional (Fig
2G e 2H). Uma alternativa para o caso seria o uso de uma prótese parcial removível
à grampos, com apoios oclusais para proteção contra movimentos compressivos
muco periostais.
Caso Clínico 2: Cirurgia de extensão moderada em pré
maxila. A- aspecto oclusal do Temporizador de Acetato; B- aspecto
clínico pré operatório,' C- aspecto trans operatório - observar
precisão cirúgica em relação ao guia de orientação; D- aspecto
imediato da instalação dos implantes antes do enxerto ósseo autógeno ser transplantado
para ROG.; E,F.; aspectos clínicos do Temporizador de Acetato - observar
aspecto estético satisfatório com ausência de artefatos metálicos - pós operatório
imediato, ; G,H- aspectos clinicos contrastados.
3.3. Caso Clínico 3 (Figs 3 A a 3
F)
Paciente foi submetido a cirurgia extensa
na região anterior de mandíbula com exérese de lesão cística, curetagem óssea
ampla, instalação de enxerto ósseo autógeno em ROG e 06 IOls
(Fig 3 A) .A grande manipulação tecidual não permitiria o uso de qualquer
técnica de temporização imediata e solicita um repouso absoluto de cargas
mucoperiostais por no mínimo 60 dias.
A prótese utilizada recebeu caracterização rósea para simular o volume de
tecidos moles perdidos com a patologia (Figs 3B a 3F).
Caso Clínico 3: Cirurgia de extensão moderada em mandl'bula: A- aspecto clínico do defeito ósseo como sequela de exérese de lesão cística associada a exodontias; B- Temporizador de Acetato com simulação de teçidos moles; C- aspecto clínico da área operada após cicatrização inicial- foi instalado cicatrizador imediato em 31- torque inicial acima de 32N; D,E,F- aspectos clínicos e seus signijicados estéticos -observar a sutileza do resultado alcançado.
4.Discussão
No caso clínico 1, a opção da prótese adesiva fixa também é satisfatória. Aspectos que devem ser considerados é a maior possibilidade de acesso à inspeção clínica com o uso de aparelhos móveis e a instabilidade da adesividade desse tipo de temporização fixa que por muitas vezes deslocam-se em momentos inesperados (STRUB, WITKOWSKI e EISELE, 1991) .Nos casos clínicos 2 e 3, não haveria possibilidade de uso de aparelhos convencionais sem prejuízo para a função e/ou estética. A opção de confecção de uma prótese parcial removível para o pós operatório, demanda uma necessidade de apoios oclusais rígidos para compensar a ausência de suporte em tecidos moles na área operada (STRUB, WITKOWSKI e EISELE, 1997) .Esses recurso demanda custo elevado e prejuízo estético importante que por vezes inviabiliza a conduta.
O Temporizador de Acetato é de fácil confecção e de baixo custo operacional e tem se comportado de forma satisfatória. Até o presente momento, mais de 100 pacientes já puderam ser beneficiados com essa abordagem e não registramos qualquer intercorrência negativa para a sua utilização. A técnica tem sido empregada satisfatoriamente em diversos casos críticos, incluindo edentulismos parciais posteriores em casos de extremos livres. Em algumas situações, um reforço metálico dentro da estrutura de acetato e penetrando nos dentes protéticos pode se fazer necessário em maiores extensões. A abrangência oclusal da prótese, lhe confere uma grande estabilidade e permite a total ausência de contato em tecidos moles. Entretanto, por impedir a intercuspidação direta, sua confecção deve obedecer aos critérios oclusais básicos com contatos bem distribuídos em cêntrica, guias desoclusivas em lateralidade e ausência de contatos do lado de balanceio em movimentos excursivos de trabalho. Essa ausência de intercuspidação direta impede uma mastigação satisfatória, o que é recomendável no pós operatório de médio prazo nessa área da cirurgia maxilo-facial.
Outro cuidado especial, é o de garantir que todos os elementos dentários estejam incluídos na mesma, para que não corramos riscos de extrusões dentárias. O uso desses aparelhos pode se estender por complicações pós operatórias e portanto seu acompanhamento se faz necessário. Recomendamos uma limitação de horas diárias de uso para que o paciente não perca sua memória funcional e limitamos seu uso para um pós operatório imediato e mediato. Muitas vezes, o conforto estético e a ausência de acrílico palatino, faz com que o usuário o prefira em detrimento de uma prótese convencional. Entretanto, essas próteses podem ser necessárias após o período de recuperação tecidual, visando uma possibilidade de melhor função mastigatória .É comum o paciente fazer um revezamento diário entre as próteses, dando preferência a de acetato para os encontros sociais.
5
- Conclusão
A técnica de temporização apresentada propõe um preenchimento
de uma lacuna por muitas vezes frustrantes para cirurgiões orais nessa área
da reabilitação avançada dos maxilares.
O Temporizador de Acetato é um aparelho estético, de fácil confecção e de baixo custo operacional. Está indicado em situações de edentulismos parciais onde a estética imediata é mandatória e o uso de artefatos protéticos sobre os tecidos moles esteja contra indicado. Seu uso deve ser criterioso e acompanhado pelo cirurgião em paralelo com o protesista do paciente.
Referências Bibliográficas: