Sistema
de Encaixe
Overdentures
sobre dentes e sobre implantes
* RESENDE, Antonio Bacelar de
Resumo
O presente trabalho, depois
de definir o que são Overdentures, analisa os benefícios que ela traz para pacientes
com remanescentes debilitados e/ou em número reduzido. Faz uma ligeira revisão
dos recursos desenvolvidos por alguns pesquisadores e os compara com a técnica
preconizada pelo Sistema de Encaixe, mostrando sua consistência técnica e a
variedade de recursos para atender às mais diversas situações.
O Sistema de Encaixe,
fundamentando a estabilidade da estrutura removível na Retenção Funcional, oferece
soluções efetivas e duradouras que independem da ação de retentores mecânicos,
necessários apenas para manter a prótese em posição. Ademais, instala uma biomecânica
realmente consonante com as exigências biológicas. Por isso, propicia uma reabilitação
abrangente que atende aos requisitos tanto funcionais quanto mecânicos e estéticos.
Palavras-Chave
Overdentures- sobredentaduras
-, Sistema de Encaixe, Retenção Funcional.
Abstract
This sdudy, after
defining Overdentures, analyses the benefits that Overdentures bring to patients
with teeth that are weakened and/or reduced in numbers. It conducts a brief
overview of resiurdes developed by reserchers and compares them to the technique
as the Attachment System, showing techinical consistency and variety of resources
in order to deal with removable structure in Functional Retention, offers effective
and lasting solutions that are independent of action of mechanical retainers,
whose only function is to keep prosthesis in position.
In addition install a
biomechanic that can withstand the biological demands. Therefore it favors wide-ranging
rehabilitation that satisfies the demands which are inasmuch functional as mechanical
and esthetic.
Key Word
Overdentures; Attachment
System, Functional Retention.
Introdução
Denominam-se OVERDENTURES
ou SOBREDENTADURAS às próteses removíveis que utilizam retentores sob a base
protética. Construídas dentro dos princípios preconizados pelo Sistema de Encaixe,
encontram na Retenção Funcional ( Fig.7 ) a possibilidade de empregarem apenas
um retentor mecânico que pode ser um encaixe com um braço retentivo Figs.9F,11F
e 15 ), um O'ring ( Fig. 9D ), um Zest Anchor (Fig.I0C) ou qualquer outro dispositivo
que mantenha a base protética em posição. Os retentores fresados em obediência
a uma direção de inserção paralela ao rebordo alveolaro (Figs. 2E e 7A e 8 )
e oposta aos movimentos oriundos da cinemática mandibular, garantem a estabilidade
da base protética contra quaisquer deslocamentos gerados pela fisiodinâmica
mandibular (Figs.7B e C e 8F e G). Não importa a classe a que pertençam.
Utilizando conectores
rígidos para as próteses dento ou implanto-suportadas (Figs. 3,4,14 e 15) e
semi rígidos para as dento ou implanto muco-suportadas (Figs. 9, 10, 11 e 13)
como preceitua o Sistema de Encaixe, as próteses assim construídas oferecem
resultados surpreendentes tanto do ponto de vista estético quanto do funcional.
Permitindo total liberdade
na montagem dos dentes, enseja a correção de problemas no posicionamento dos
suportes, solucionando discrepâncias oclusais e estéticas sem o auxílio da ortodontia
(Fig. 3). Remodelando o perfil e ocultando os retentores, nenhuma oferece Reabilitação
Oral com resultados tão positivos (Figs. 4 e 14 ). Por isso merece ser qualificada
de Prótese Ortognática.
Considerações Iniciais
O conhecimento da
utilização de um retentor sob a base protética remonta aos anos de 1943 com
os ginetes de Gilmore (precursores da barra de Dolder e das barras clips atuais),
descritos no Port-Euler4 .
Contudo, a notícia que
marcou o primeiro contato com uma Overdenture, surgiu num artigo escrito por
NIELS Bril12 precursor dos O'RINGS atuais. (Fig.lA): Nele o autor analisa com
muita propriedade a importância do comprimento da coroa dentária na potencialização
dos esforços transmitidos através dos braços de grampos abraçados às coroas
dos súportes (Fig. IA). Por isso idealizou um retentor preso diretamente à raiz,
reduzindo os esforços a quase nada, sobretudo porque tem liberdade total de
movimento em todas as direções (Fig. 1 B e C). Exatamente como os atuais o'rings,
zest anchor ...( Fig. lE e F).
Dessa maneira, possibilitou
o aproveitamento de raízes isoladas e debilitadas, dispos.tas sob a base de
uma prótese muco- suportada, conferindo à mesma uma estabilidade jamais imaginada.
A aceitação por parte
do paciente foi fantástica. Ele sentia a prótese firme e segura e isso lhe dava
satisfação e confiança.
Tinha, contudo, inconvenientes:
construídos com fios de aço, exigiam reparos constantes, e deixavam espaços
vazios sobre as raízes, tendo, como consequência, uma precária adaptação sobre
os suportes (Fig.1B e C). Por isso, com o Sistema de Encaixe já ensaiando os
primeiros passos, e a Odontofresadora permitindo a construção de retentores
precisos e absolutamente adaptados, nasceu a idéia de fabricar um retentor sob
a base protética mais eficiente e duradouro, para atender a casos clínicos com
reduzido número de remanescentes.
A oportunidade irrompeu
com uma paciente conservando apenas os dois caninos na arcada inferior (Fig.
2) : Adotando a conduta preconizada pelo Sistema de Encaixe,10 determinou-se
uma direção de inserção paralela ao rebordo alveolar (Fig. 2E), construíu-se
sobre as raízes cotos a pinos interligados por uma barra que, depois de fresada,
foi perfurada exatamente no meio, abrindo-se um furo eqtuidistante dos cotos
(Fig. 28).
Adaptada a peça sobre as raízes, foi feita a moldagem de transferência e montados
os modelos no articulador. A barra, depois de retificada na fresadora (2E),
recebeu em toda a extensão da sua face superior uma lâmina de cera de 0,5mm
de espessura. O modelo com a barra mantendo a lâmina de cera em posição foi
duplicado com hidrocolóide para obter-se uma réplica em revestimento sobre a
qual a estrutura removível foi desenhada e fundida, da maneira habitual, obedecendo
ao planejamento de uma Classe " I " (com barras rompe-forças -Fig.
2D).
Desse modo, a prótese
ao acoplar-se sobre a barra com os cotos, encontra entre esta e a canaleta da
estrutura removível, o I espaço livre de 0,5mm, que lhe confere o mesmo comportamento
j outorgado atualmente pelos o'rings, zest anchor, etc (Fig. 2H). O 1 furo aberto
na barra, também foi criado na estrutura removível, tanto na metálica quanto
na de acrílico (Fig. 2D), exceto no conector maior (barra lingual) onde abriu-se
apenas um orifício (Fig. 2D, veja iridicação com a seta).
A prótese assim construída,
ao acomodar-se sobre a barra, é transfixada por um pino que, seguindo a direção
vestíbulo lingual, atravessa, sucessivamente, a base de acrílico, a parede vestibular
da canaleta que cavalga a barra, a barra propriamente dita, a parede lingual
da canaleta para, finalmente, instalar sua extremidade no orifício aberto na
face interna do conector maior (barra lingual). Com esse planejamento, a estrutura
removível da prótese se comporta como uma alavanca interfixa, onde o furo representa
o cutelo, o pino, a aresta, a goteira que cavalga a barra, o travessão e as
bases muco-suportadas conectadas ao conector maior pelas barras rompe-forças,
as almofadas. Na prática, opera do seguinte modo: as cargas sobre as bases muco-suportadas
(almofadas), transferidas para a parte média do conector maior (barra lingual)
com orifício (cutelo) onde se encaixa o pino (aresta), atuando através do sistema
canaleta pino fixador, determina esforços de compressão no coto do lado de trabalho
e de tração no de balanceio (Figs. 2G e H). Todos axiais.
Indicações
Os pacientes com
remanescentes isolados ou em número reduzido, de qualquer classe, sobretudo
da classe "III", que dificultem uma montagem mais harmoniosa que melhore
a estética, o suporte e a oclusão, seja por ectopia dentária ou aumento da coroa
mecânica, devido a problemas periodontais ou qualquer outro motivo que impeça
um planejamento mais adequado, reclamam, como solução ideal, que as coroas dos
suportes comprometidos sejam cortadas e as raízes respectivas esplintadas por
barras fresadas, entre si ou com unidades vizinhas, para atuarem como retentores
de uma Overdenture (Figs. 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,15). Se houver divergência
entre os condutos radiculares, a subdivisão da barra em segmentos e a interligação
deles entre si por meio de encaixes fresados, permite respeitar em cada raiz,
a inclinação do conduto respectivo (Fig. 10A- fêmeas em vermelho». A mesma orientação
se aplica às overdentures sobre implantes (Fig. 14). Com essas providências
e as que forem ditadas pelas peculiaridades de cada caso: A- assegura-se uma
Retenção Funcional perfeita (Figs. 7B e C e 8F e G ) ; B -evitam-se soluções
de continuidade na base de acrílico ( Figs. 9H, 10D, 14 e 15) ; C -tem-se total
liberdade na montagem dos dentes; D -corrigem-se as discrepâncias na posição
dos suportes sem o recurso da ortodontia (Fig. 3 ); E -reduz-se o "braço
de potência" com a eliminação da coroa clínica (Fig. 1A); F -minimizam-se
os "momentos de força" que incidem sobre os suportes; G -interligam-se
as raízes ou implantes respeitando-se suas divergências (Figs. l0A e 14); H
- atendem-se às exigências funcionais e estéticas.
Planejamento
Seguindo sempre
a orientação estatuída pelo SISTEMA DE ENCAIXE, o planejamento,
depois da obtenção das radiografias, modelos e montagem no articulador por meio
de placas imantadas, deve estender-se até a Prótese totalmente concluída com
a definição de todos os ítens direta ou indiretamente envolvidos, independente
da sua extensão. É através dela, provando-a no paciente para receber sua aprovação
e sentir a repercussão estética e biomecânica avaliada em consonância com a
oclusão e os princípios básicos de engenharia mecânica e estrutural, que se
define o que pode e deve ser feito.
A utilização de
dentes de acrílico de estoque facilita e simplifica a consecução desse objetivo
( Fig. 9) Além de admitirem o manuseio e a prova no paciente, facultam alterações
na montagem dos dentes com a resposta imediata ao efeito estético e biomecânico.
E, quando não houver mais dúvidas, permite a abertura de uma goteira sob a base
protética, (Fig. 9A e 8) exatamente no centro das unidades de reposição, para
localizar os retentores que se alojarão sob a estrutura removível.
Técnica
Cumpridos todos
os procedimentos pré-operatórios, preparam-se os suportes, molda-se, montam-se
os modelos no articulador por meio de uma placa imantada, determina-se a direção
de inserção (Figs. 7A e 8A ,8 e C) seguindo as diretrizes do Sistema de Encaixe
e readapta-se a prótese construída inicialmente.
O registro da direção
de inserção se faz em um bloco de gesso que também possui um imã na sua base
(Fig. 8D e E- P-E). Desse modo, fica-se com liberdade de usar o modelo, simultaneamente,
no articulador ou na fresadora a depender da operação a ser executadalo.
Sob a estrutura
removível transferida, abre-se uma goteira (Fig. 9A e 8), como já foi mencionado,
exatamente, no centro das coroas de acrílico, para posicionar corretamente os
retentores. Nessa goteira, lubrificada com vaselina ou outro isolante qualquer,
coloca-se uma porção de massa acrílica autopolimerizável preparada num pote
dappen, até preenchê-la, compactando-a com os dedos. Em seguida leva-se a base
protética para o modelo onde será assentada e comprimida com força para obrigar
a massa acrílica a ocupar o espaço criado com a goteira ( Fig.9 A e B ). Dessa
maneira, fica-se com o acrílico situado no local exato e pronto para
ser levado para a odontofresadora onde será fresado de acordo com a técnica
desenvolvida pelo Sistema de Encaixe ( Fig .8D e E).
A técnica de fresagem
varia de acordo com a classificação, ou seja, se se trata de uma overdenture
totalmente dento-suportada (Figs. 3 e 4), implanto-suportada (Fig. 14), dento
e implanto-muco- suportada (Figs. 9 e 10) ou as combinações que possam aparecer.
As totalmente dento ou implanto-suportadas, não oferecem nenhuma dificuldade.
A técnica consiste em realizar a fresagem de todos os componentes em obediência
à direção de inserção determinada (Figs. 7 A, e 8D e E ). Instalada no paciente
fica tão firme quanto uma prótese fixa cimentada (Figs. 3,4, e 14 ).
As dento ou implanto
muco-suportadas, utilizando ou não barras rompe-forças, seguem os mesmos cuidados
dispensados às classes "I" , "II" e "IV" com espaço
edêntulo superior a 6 unidades. Desse modo:
1- quando o espaço é muito extenso e/ou não tem contacto interdentário
(Classe "IV" superior combinada com Classe "I" ou "II"
inferior ou vice-versa), deve-se prolongar os retentores coronários com uma
barra fresada para aumentar o apoio dento-suportado sob a base protética e/ou
estabelecer o contacto interdentário (Figs.11 H e 12E -setas). Desse modo, pode-se
segmentar a estrutura removível à altura da(s) barra(s), reduzindo-se a base
muco-suportada (Figs. 9Ee F, 11G,12C e13);
2- naqueles (quase sempre da classe "II" ou "IV"), com barras
fresadas interligando raízes ou implantes a coroas de unidades vizinhas: a(s)
barra(s) rompe-forças deve(m) ser unida(s) ao conector maior no início da barra
fresada, situado no ponto onde se efetua sua ligação com a coroa (Fig. 13E e
F- setas ). Com a instalação do fulcro nesse local (Fig. 13F), as cargas que
se transferem do segmento muco-suportado encontram apoio em toda a extensão
da barra. Todas axiais.
3- para reduzir o esforço sobre o segmento muco-suportado, nas classes "I",
"II" e também na "IV" que utiliza barras fresadas interconectando
raízes ou implantes, no extremo da barra contíguo ao espaço protético, fresa-se
um apoio para a grade que sustenta os elementos de reposição (Fig. 10A -seta).
Desse modo, o segmento muco-suportado girando sobre esse apoio, impede que haja
uma compressão direta sobre a mucosa à altura da segmentação .(Fig. 10B).
4- nas overdentures sobre implantes a(s) barra(s) rompe-forças deve(m) unir-se
à goteira (conector maior) que cavalga a barra fresada que interliga os implantes,
atendendo aos seguintes requisitos: a- instalar o fulcro equidistante dos implantes
( Figs. 10B , 11 C, Fe I e 12 A e F ) b -construir as barras justapostas ao
conector maior para impedir que haja hiperplasia da gengiva (Fig. 10B);
5- nas overdentures dento ou implanto muco-suportadas sem barras rompe-forças
e com o'rings interligados por barras fresadas, tem-se que observar o seguinte
( Figs. 5 e 6 ): a- a barra depois de fresada da maneira habitual, com o modelo
na inclinação do plano de encaixe "PE" , volta à fresadora para ser
fresada com uma broca cilíndrica, dessa vez com o modelo na Inclinação do plano
oclusal .'PO" (Fig. 6A). Com isso elimina-se a retenção funcional e permite-se
à goteira ampla liberdade de movimento no plano vertical; b- sobre a barra assim
corrigida, estampa-se uma lâmina de polipropileno de 0,5mm para que se crie
um percurso igual ao do o'ring (Fig. 5A e 6B); c - a lâmina é interrompida no
meio para que, nesse ponto, equidistante dos suportes, abra-se um sulco sobre
a barra (Figs. 5B e 6B e D ); d -com a lâmina mantida em posição sobre a barra,
duplica-se o modelo com hidrocolóide para obter-se uma réplica em revestimento
(Figs. 5C e 6D) sobre a qual se fundirá uma canaleta que mantém, em relação
à barra, o mesmo percurso do o'ring (Figs. 5D e 6F ); e -dessa maneira, a canaleta
ao acoplar-se sobre a barra e apoiar no sulco a saliência que possui no seu
interior, instala o fulcro de uma alavanca interfixa, exatamente igual ao do
caso apresentado inicialmente ( Fig. 2 ) , onde utilizou-se um pino para transfixar
a estrutura removível (Figs. 5D , E e F e 6C e F); f -a estrutura removível
construída desse modo, com liberdade de movimentar-se no plano vertical, oscila
sobre a barra como uma gangorra, exercendo função idêntica à das barras rompe-forças
(Figs. 5D e E e 6C ); g -a segmentação da estrutura removível, envolve também
a base de acrílico. Para impedir o tracionamento provocado por um alimento pegajoso,
a base de acrílico é secionada de tal modo que o segmento muco-suportado fique
retido pelo que está acoplado aos retentores. Desse modo, cria-se a retenção
funcional na própria gengiva de acrílico (Figs. 9E e F, 11G e 12C < errado
); h -uma regra obrigatória para todos os casos determina que a moldagem de
transferência final só seja efetuada depois que os retentores concluídos e adaptados
sobre os suportes, sejam mantidos na boca sem nenhum agente fixador, por meio
de um arranjo provisório que não toca na mucosa, até que a gengiva se adapte
ao contorno dos retentores e assuma a sua posição de repouso anatômica (Fig.
11 D e E); i -nas overdentures sobre implantes, o(s) transmucoso(s) não
deve(m) ultrapassar o nível da gengiva. Nunca poderão ficar salientes, criando
áreas retentivas em relação à direção de inserção e impedindo uma perfeita adaptação
da base de acrílico (Fig. 14A -setas).
Discussão
A utilização
de raízes debilitadas e em número reduzido para a construção de uma overdenture
oferece ao reabilitador um inestimável recurso. Desde o dispositivo lançado
por Gilmore aos de Niels Brill, Gerber, attachments de Chayes, Stern, Schatzmann,
Ceka, Dalbo, barras de Dolder, de Ackermann..., aos modernos o'rings, barras
clips, zest anchor ( Fig. 1E e F ) e tantos outros, tem sido possível solucionar
satisfatoriamente o problema dos mutilados orais 2.1.4.7.8 conforme ilustram
os casos clínicos apresentados. Sem falar nos implantes que ocupam um capítulo
à parte. No entanto, todos eles se utilizam de componentes que dependem da fricção,
de molas ou dispositivos elásticos outros que são temporários e relaxam. A retenção
que possuem se perde com o uso exigindo trocas frequentes com todas as implicações
que isso representa 2.1.4.7.8
O SISTEMA DE ENCAIXE,
não! Este fundamenta sua ação na RETENÇÃO FUNCIONAL 10 (Figs. 7C e 8),
que não depende de molas mas, da instalação de um meio capaz de manter a prótese
fixa por si mesma, através do travamento que estatui contra, os deslocamentos
que a estrutura removível desenvolve em torno dos,
planos ortogonais durante a fisiodinâmica mandibular (Fig. 7 A,B e C, -ad=
ângulo de travamento ). E esse travamento se deve à direção de inserção
( Fig. 7 A) determinada e não às barras, encaixes ou qualquer outro retentor
que tenha sido construído de acordo com as exigências e peculiaridades de cada
caso. E que, repetindo, não relaxam, não precisam ser trocados, porque o desgaste
que sofrem não tem nenhuma influência, uma vez que não fundamentam sua capacidade
fixadora na fricção, mas na rota que a estrutura removível tem que seguir para
instalar ou remover a prótese na cavidade bucal ( Fig. 7C -via de inserção
e via de tração funcional).
E, além disso tudo,
o Sistema de Encaixe oferece um apoio efetivo sobre toda a estrutura de suporte,
mucosa e dentária, envolvendo todos os contornos da base mucosa, sejam reentrâncias,
bossas radiculares, o que houver (Fig. 7A e 8). E mais, a estrutura metálica
é fundida sobre um modelo de revestimento obtido a partir da duplicação do modelo
mestre, sem nenhum alívio, ficando, portanto, absolutamente colada aos retentores
em toda a sua extensão (Fig. 9C). As overdentures ou sobredentaduras, como próteses
removíveis que são, obedecem às mesmas regras defendidas pelo Sistema de Encaixe,
sujeitas, com mais cuidados ainda , às leis que regem os prlncípios básicos
de engenharia mecânica e estrutural.
Naquelas dento ou
implanto muco-suportadas, a identificação dos movimentos que desenvolvem em
torno dos planos ortogonais ( Fig. 7C ) é de fundamental importância para definir
o desenho da estrutura metálica. Só por esse meio pode-se distribuir os esforços
decorrentes da fisiodinâmica mandibular, instalando a biodinâmica correta que
assegure à prótese um prognóstico satisfatório. As overdentures sobre o'rings
presos a raízes ou implantes que não se interligam por meio de uma barra fresada
e, mais grave ainda, que são interligados por uma barra que não tem um percurso
igual ao deles, ou que fica afastada da mucosa, promovendo uma hiperplasia,
podem acarretar uma série de problemas.
Igualmente, se não forem
instalados em obediência a uma direção de inserção paralela ao rebordo alveolar
( Fig. 7 A) para permitir a construção de uma base protética perfeitamente adaptada
à mucosa, são desconfortáveis e provocam irritações na mucosa. A inclinação
do modelo necessária a essa paralelização, quanto maior, mais retenção oferece.
E não importa quantos graus exija: 40, 60. não faz diferença. Ela influencia
apenas na trajetória que a estrutura removível tem que seguir para assentar-se
sobre os retentores (Fig. 7B e C). Os esforços decorrentes da fisiodinâmica
mandibular continuam incidindo sobre a face ..oclusal das unidades dentárias,
portanto, axiais às raízes ou implantes. ,
Fig.l
A -Desenho do estudo de Niels Brill. B e C -Foto mostrando a fêmea do
retentor fabricada com fios de aço presa ao acrí1ico e a raiz com o macho
fresado. D - Modelo com os machos fresados .E e F- Ilustração mostrando um o'ring
e um zest anchor
Fig.
2
Paciente com apenas
dois remanescentes: A -Radiografias iniciais dos remanescentes. B -Radiografias
dos remanescentes com os retentores cimentados, representados por cotos interligados
por uma barra. Verificar o furo aberto no centro do barra. C- Raízes dos remanescentes.
D -Prótese concluída com os retentores em destaque, mostrando o pino transfixando
a barra. Observar a trisegmentação da estrutura removível com as bases muco
suportadas dos extremos livres, interligadas à goteira que cavalga a barra com
os cotos ( conector maior ), por meio de barras rompe-forças. E- Fresagem dos
retentores de acordo com a direção de inserção determinada (PE). F- Retentores
analisados na inclinação do plano oclusal ( PO ), evidenciando a divergência
em relação ao PE. G-Retentores cimentados no paciente mostrando os cotos, a
barra e o pino que a tranfixa. H -Prótese instalada no paciente, mostrando o
fulcro determinado pelo pino e a dinâmica que se desenvolve. Nota: a exposição
dos procedimentos não ilustrados aqui podem ser acompanhados nas Figs. 5 e 6.
Fig.3
Paciente com mordida cruzada, perda de dimensão vertical, queda acentuada
do perfil... O corte das coroas e a interligação das raízes entre si e com coroas
vizinhas, possibilitou a solução de todos os problemas funcionais e estéticos.
O exame das radiografias tomadas após 15 anos atestam a melhora significativa
do suporte ósseo e a correção satisfatória do perfil.
Fig.
4
Paciente em condições análogas ao da fig. 3 mostrando resultados semelhantes.
A sanidade gengival (A) e as radiografias (F) após 32 anos comprovam
o acerto do planejamento.
Fig.5
A -Modelo mostrando a barra fresada com os machos dos o'rings, com uma lâmina
de polipropileno estampada sobre ela. B -Lâmina de polipropileno cobrido a barra
na sua face superior, cortada no meio para permitir a abertura de um sulco sobre
a barra. C -Modelo de revestimento obtido a partir da duplicação do modelo mestre
com a lâmina sobre a barra. D -Barra (travessão) com o sulco (cutelo) tendo
ao lado a canaleta com a saliência no seu interior (aresta) e a abertura para
a passagem dos machos dos o'rings. A -Barra com o sulco mostrando o comportamento
de uma alavanca interfixa. B -Barra cavalgada pela canaleta. C- Prótese
acrilizada e a dinâmica que desenvolve funcionalmente. D -Base de acn1ico mostrando
a canaleta.
Cirurgião-Dr.PedroRomério A Viana.Protesita Dra. Cristina Mendonça A Viana
Fig.6
Overdenture sobre 4 raízes apresentando um caso clínico idêntico ao
que foi mostrado na Fig. 3. A - fresagem da barra na inclinação do plano oclusal
( PO ) por uma broca cilíndrica para eliminar a retenção funcional permitir
à goteira liberdade de movimento no plano vertical.. B -duplicação do modelo.
C- modelo com canaleta mostrando o deslocamento em torno do fulcro. D -modelo
mestre e modelo de revestimento. E' -barra com os o'rings instalados no paciente.
F- canaleta ainda com os alimentadores, após a fundição. G -prótese no paciente.
Caso clínico da Dra. Nayla Maria Garzedin Gomes
Fig.7
A -Modelo sendo analisado numa inclinação paralela ao rebordo alveolar
para determinar a direção de inserção ( DP ), deixado ver o ângulo de divergência
ad formado entre a DP (direção de inseção) e a Dl (Plano oclusal) . B- Fotografia
do paciente com o desenho ilustrando a via de inserção e remoção da estrutura
removível ( DI PE) , a via de tracionamento funcional (FM) e o ângulo ad entre
as duas, que representa a magnitude da retenção funcional.. C -Corte da articulação
temporo mandibular mostrando a divergência entre as vias de inserção e remoção
e a via de tracionamento funcional. Observar entre as duas vias, o ângulo de
travamento ad .
Desenho da Dra. Ana Cristina Sampaio
Disso resulta uma baixa ou nula reabsorção do osso alveolar e osteogênese na
interface osso/ implante. E ainda mais, os pacientes com bruxomania, têm a chance
de retirar a prótese durante a noite, evitando os transtornos causados pelo
bruxismo.
Fig.8
A e B -Modelo sobre uma placa de vidro sendo inclinado para determinar
a direção de Inserção (D J2 ) paralela ao rebordo alveolar. C- Gesso colocado
entre a placa de vidro e a base do modelo para registrar a D I 2 -PE ( plano
de encaixe ). D e E -Modelo na fresadora para a fresagem dos retentores na inclinação
do plano de encaixe ( DI ) . F e G-Modelo removido do bloco de gesso que registra
a DI, sendo analisado em relação ao plano oclusal. ( PO- DI), evidenciando o
ângulo ad entre a face do retentor e o estilete analisador, ângulo
esse que é o responsável pela retenção funcional.
Fig.9
Overdenture sobre implantes :
Paciente com apenas 4 implantes no maxilar. Seqaência da overdenture construida
com o emprego de barras rompe-forças para atender ao desequilíbrio no
potencial de elasticidade. O 27 foi mantido por razões psicológicas, apenas
para atender à vontade do paciente. No entanto a estrutura removível foi construida
com barras rompe-forças bilaterais, prevendo a provável perda da unidade dentária.
Observar o seccionamento bilateral da gengiva com a inclinação correta e a dinâmica
que desenvolve na Fig 11. A e B -Modelo de trabalho com a prótese provisória
construida com dentes de acrí1ico para permitir posicionar corretamente,
sob a estrutura removível, os componentes ucla e a barra fresada. C- Duplicação
do modelo visto em D já com as barras fundidas e retificadas. E e F -Mostra
o seccionamento feito na gengiva, cavalgando o segmento implanto suportado,
para resistir ao tracionamento de um alimento pegajoso. G e H -Retentores instalados
nos implantes e prótese no paciente.
Cirurgiã -Dra. Márcia Pisani -Implantes 3I
Fig.
10
Overdenture sobre raízes com suporte ósseo precário e apenas 1 implante.
O segmento posterior onde se localiza o implante, foi tratado como se fosse
um extremo livre posterior ( classe 11), com a estrutura removível empregando
uma barra rompe-forças. Por isso, foi criado o percurso sobre e ao redor do
implante e fresado um apoio no extremo da barra fresada contíguo ao referido
segmento; para impedir a compressão da mucosa durante a mastigação. Observar
as setas. A -Seta indicando onde foi fresado o apoio, com o modelo sobre o bloco
de gesso que registra a direção de inserção (PE). B -Prótese concluída com a
seta indicando a disposição da barra rompe- forças, justapostas ao conector
maior, com o fulcro equidistantes dos suportes e a seta indicando o ponto de
apoio. C- Retentores cimentados mostrando as barras, o implante (27) e os zest
anchors presos, um no implante e o outro na barra à altura do ( 16). D
-Prótese no paciente.
Cirurgiã -Dra. Márcia Pisani -Implante lNP
Fig.
11
A e B - Arranjo provisório que não toca na gengiva, construído
para o paciente usar enquanto espera a gengiva acomodar-se aos retentores e
reassumir sua posição de estabilidade marginal. C e D - Estrutura
removível pronta, mostrando o seccionamento da base acrílica.
E - Vista dos suportes prolongados por barras fresadas para aumentar a área
dento-suportada. F - Prótese no paciente expondo as barras rompe-forças.
G - Radiografias 6 anos depois que a prótese foi refeita alterando o
projeto inicial que não tinha os prolongamentos com as barras frezadas.
A prótese inicial feita em 1962, apresentada no modelo pintado que a
reproduz mostra a presença do 15 que foi extraído depois. Infelizmente
as radiografias iniciais foram perdidas. Mas as radiografias atuais revelam
que os suportes se conservam praticamente inalterados após 36 anos de
uso. H - Fotografia dos retentores cimentados exibindo as barras fresadas assinalados
pelas setas. I - Visão palatina da prótese no paciente, destacando
as barras rompe-forças.
Caso Clínico da Dra. Cristina Mendonça A Viana
Fig.
12
Sequência apresentando caso clínico de um paciente com
remanescentes até o canino na mesma hemiarcada. A - Desenho da estrutura
removível diferente do que se preconiza atualmente, onde a barra rompe-forças
deve seguir justaposta ao conector maior. (Fig. 10B). B - Radiografias iniciais
e após 12 anos, permitindo observar a barra fresada para aumentar a base
muco-suportada. C - Separação da gengiva em linha reta, sem retê-la
no segmento dento-suportado, para impedir o tracionamento por um alimento pegajoso,
como mostram as Figs. 9E e F e 11G. D e E - Visão da barra fresada para
aumentar a base dento-suportada. F - Prótese instalada no paciente mostrando
o desenho das barras fresadas.
Fig.
13
Paciente com apenas dois remanescentes em cada hemiarcada (14 e 17 -
25 e 27), que perdeu a prótese após 22 anos de uso. Sequência
expondo a prótese com os suportes encaixados na goteira da estrutura
removível. C e D - Raízes dos 14 e 25 interligadas por uma barra
fresada aos 17 e 27. E e F - Fulcros, apontados pelas setas, instalados no início
das barras fresadas para que a carga sobre o segmento muco-suportado ao transferir-se
para esse ponto através das barras rompe-forças, gire sobre ele
e transforme os momentos de força em cargas axiais, distribuidas sobre
toda extensão da barra. G - Fato demonstrando que se não houvesse
a segmentação, o segmento anterior muco-suportado funcionaria
como uma ponte em cantilever, instalando os fulcros no 14 e 25, transformando
os esforços sobre ele em momentos de flexão que provocariam torque
e tração sobre o 17 e o 27. Com a segmentação, esses
mesmos esforços, ao girarem sobre o fulcro no início da barra,
geram esforços axiais incidindo sobre toda a extensão da barra.
H - As radiografias iniciais e as tomadas 20 anos após, evidenciam o
comportamento satisfatório do tecido de suporte, mesmo diante de uma
relação coroa/raiz tão desfavorável.
Fig.
14
Outra paciente com overdenture sobre implantes. Apesar do número
satisfatório de implantes instalados, todos eram pouco confiáveis,
principalmente pela queda tremenda no perfil. A- Barras fixadas aos implantes
deixando ver, conforme indicam as setas, os transmucosos acima do nível
cervical. Essa disposição cria uma divergência com a direção
de inserção que inviabiliza uma adaptação perfeita
com a estrutura removível de acrílico, deixando espaços
vazios inaceitáveis. B - Especímetro mostrando a projeção
que foi necessária empregar para corrigir o perfil da paciente. C, D,
E e F - Efeitos sobre o perfil e o resultado conseguido.
Cirurgião - Dr. Pedro Velasco Dias - Protesista - Dra. Maria Helena T.
R. Vieira - Implantes INP.
Fig.
15
Paciente com apenas 5 remanescentes com raízes curtas e suporte
ósseo debilitado. Foi construída uma overdenture com barras rompe-esforços
interligando as raízes 13 e 15 entre sí e as raízes 23
e 24 entre sí e com a coroa do 27. O único retentor mecânico
(27), representado por uma coroa com um encaixe com braços circunferenciais,
é necessário apenas para manter a base protética assentada
sobre as barras. A Retenção Funcional tanto em relação
ao plano frontal quento ao sagital, conforme pode-se comprovar pela simples
observação das barras, é que responde pela estabilidade
e fixação da prótese.
As fotos finais evidenciam claramente a inclinação que as barras
assumem, determinando uma direção de inserção ântero
posterior e latero esquerda, impossível de ser seguida por qualquer movimento
mandibular por maior que seja a parafunção existente. A última
foto mostra a prótese numa visão frontal e projetada no espelho.
Caso Clínico da Dra. Ana Cristina Sampaio.
Conclusões
As Overdentures ou sobredentaduras,
como próteses removíveis que são, encontram nos princípios desenvolvidos
pelo Sistema de Encaixe uma série de vantagens. Efetuando a análise do modelo
à mesa de um delineador seguindo o princípio básico do delineamento***, imprime
ao modelo uma inclinação paralela ao rebordo alveolar (Figs. 7A e 8), para determinar
uma direção de inserção que assegure à prótese uma adaptação absolutamente colada
à mucosa (Fig. 7C) e com uma via de entrada e saída para a estrutura removível
oposta à que a traciona em decorrência da fisiodinâmica mandibular (Figs. 7B
e 8). À divergência entre as duas vias, designa-se de Retenção Funcional (Fig.
7A,B e C-ad- e 8F e G ), responsável pela estabilidade e fixação da prótese.
Sobretudo porque, com a incorporação do conhecimento da dinâmica desenvolvida
pela cinemática mandibular em torno dos planos ortogonais, agigantou-se a tal
ponto, que imprimiu um novo conceito sobre Retenção, muito mais abrangente,
tirando-a da condição de simples prendedoura de artefatos próteticos por meio
de grampos, para o meio capaz de manter a prótese fixa por si mesma, através
do equilíbrio que estabelece com a implantação do travamento entre os
planos em redor dos quais gravita (Fig. 7B e C -ad-).
Apenas a retenção
que se instala nas barras e demais retentores, é suficiente para assegurar a
fixação da protése. Necessita apenas de um retentor mecânico, indispensável
para manter a prótese acomodada sobre,as barras (Figs. 9F, 11 F e 15
-grampo no 27- ) .E essa retenção não se restringe unicamente aos retentores
fresados, amplia-se e reforça-se ao assentar-se intimamente colada sobre toda
a área muco-suportada. Por isso, facilita a reabilitação oral de pacientes com
remanescentes débeis e em número reduzido, assim como sobre até dois implantes
em desdentados com infra-estrutura óssea debilitada (Figs. 2,5 e 6). Igualmente
favorece a solução de casos difíceis que envolvem remanescentes mal posicionados
com sérios problemas tanto de ordem funcional como estética (Figs. 3 e 4).
Com os recursos desenvolvidos
pelo Sistema de Encaixe, os casos ancorados em apenas duas raízes ou dois implantes,
já não são mais classificados como muco-suportados e implanto ou dento retidos
mas, como muco-suportados, o'rings retidos e implanto ou dento apoiados (Figs,
5D e 8C e D ).
A barra que interliga
os implantes ou raízes, cavalgada por uma canaleta que possui um percurso sobre
ela, mantém, entre o sulco aberto na sua parte média e a saliência no interior
da canaleta, um suporte efetivo que funciona como o cutelo e a aresta de uma
balança interfixa (Figs. 5D e E e 6C e D ). Com isso os implantes ou raízes
participam do suporte e recebem o estímulo benéfico oriundo dos esforços axiais
decorrentes das cargas mastigatórias.
Referências Bibliográficas
** Entende-se por coroa mecânica aquela que se inicia onde
termina o suporte ósseo. !
*** Princípio Básico do Delineamento é a faculdade oferecida
pela análise durante o exame do modelo à mesa do delineador de se poder
mudar a área e a magnitude da retenção de acordo com a inclinação
em que se procede a referida analise.