Reabilitação
oral sobre implantes osteointegrados
em enxerto ósseo de crista ilíaca em maxila atrófica
Francisco
Pascoal Morganti*
Pedro Velasco Dias**
Resumo:
Apresentamos um caso clínico em que a paciente
recebeu enxerto ósseo de crista ilíaca previamente à colocação de implantes
em maxila atrófica. Foram usados 10 implantes cilíndricos com superfície rugosa
por jateamento na maxila e 5 implantes autorosqueáveis para a mandíbula (Sistema
INP). Houve perda de dois implantes maxilares à abertura.
Casos como estes são complexos e exigem múltiplos procedimentos,
além da escolha correta de implantes e tipos de próteses para um bom prognóstico
do caso. Escolheu-se prótese fixa maxilar em supraestrutura fixada em infraestrutura
devido à extensa distância intermaxilares. Na inferior optou-se pelo modelo
clássico de prótese fixa tipo protocolo.
Casos semelhantes são cada vez mais frequentes entre
nós graças ao ótimo preparo profissional e à boa qualidade dos implantes osteointegrados
aqui produzidos.
Key Words:
Osseointegração, reabilitação, prótese dentária,jateamento.,
ilíaco, enxerto
Introdução:
Atualmente é inegável a importância e a segurança dos
implantes osteointegrados em reabilitação bucal, com prognósticos muito favoráveis
a longo prazo (BRANEMARK et al, 1977). Se em pacientes edêntulos, sem outra
patologia, a reabilitação funcional e estética pode ser um desafio, este torna-se
maior quando esse paciente apresenta sequelas orofaciais importantes, em consequência
de traumas, tumores ou anomalias genéticas (VELASCO DIAS e cols., 1977).
O sucesso em reabilitação por implantes osteointegrados
inclui inevitavelmente a satisfação estética e psicológica do paciente (SMITH
; ZARB, 1989). Atualmente já não se discute muito o fenômeno clínico da osteointegração,
embora sejam necessários mais elementos para a compreensão desse fenômeno. Os
implantes cilíndricos com superfície rugosa por jateamento têm sido amplamente
utilizados com índices de sucesso compatíveis com os períodos estudados dentro
da literatura existente (SIQUEIRA e cols., 1997).
Os implantes têm se mostrado extremamente úteis para
a reabilitação oral de casos com atrofia óssea extensa ou perdas parciais do
esqueleto mandibular em decorrência de tumores, e a associação de enxertos ósseos
autógenos com implantes dentários osteointegrados tem permitido resultados favoráveis
a longo termo
(BREINE & BRANEMARK,1980; ALBREKTSSON et al, 1980).
A seguir mostraremos
um caso clínico de reabilitação completa através de implantes osteointegrados
após aumento parcial da maxila por enxerto de crista óssea ilíaca.
Caso Clínico .
Mulher branca de 63 anos de idade apresentou-se com
queixa de dificuldades mastigatórias e problemas estéticos devido à falta de
estabilidade de sua prótese total superior. Ao exame clínico mostrava uma maxila
atrófica, confirmado pela radiografia panorâmica, e seus dentes residuais inferiores
apresentavam mobilidade por doença periodontal avançada (Figura1 ).
Devido à falta total de osso alveolar na maxila (Figura
2) foi sugerido um enxerto ósseo de crista ilíaca previamente à colocação de
implantes osteointegrados. Já a mandíbula apresentava osso residual adequado
para, fixação de implantes, sendo planejada uma prótese fixa do tipo protocolo
de Gotemburg. .
A paciente apresentava-se em boas condições de saúde,
física e psicológica, para passar por esse extenso tratamento. Inicialmente
sob anestesia geral ela recebeu o enxerto para aumento da maxila, tendo um bom
pós-operatório e uma evolução favorável, quer na área doadora, quer na área
receptora do enxerto. Este foi fixado com parafusos para uma adequada estabilidade
e um retalho vestibular permitiu a proteção adequada do mesmo (Figura 3 ).
Três meses após esta cirurgia ela recebeu, sob anestesia
local, 5 implantes autorosqueáveis (Sistema INP) na mandíbula para confecção
posterior da prótese fixa (Figura 3) e, depois de três meses desta cirurgia
foi realizada nova cirurgia para reabertura, comprovada a osteointegração, os
implantes receberam seus respectivos cicatrizantes e iniciou-se a fase protética
para confecção da prótese fixa provisória, enquanto se aguardava o andamento
da parte superior.
Após oito meses da colocação do enxerto de ilíaco, foram
fixados dez implantes cilíndricos com superfície rugosa por jateamento (Sistema
INP), sob anestesia local (Figura 4 ). Cinco meses mais tarde foram reabertos
e após o teste clínico de osteointegração verificou-se que os dois mais centrais
não estavam em boas condições e foram retirados, sendo colocados os cicatrizantes
nos demais. Nesta fase houve necessidade de uma cirurgia gengival e de aprofundamento
de sulco maxilar para melhorar acondição gengival e de possível gengiva inserida
(Figura 5), devido ao retalho necessário para o recobrimento do enxerto ósseo.
Iniciou-se o trabalho protético da parte maxilar .
Foi confeccionada uma infraestrutura para receber supraestrutura
própria com os dentes maxilares.
Os trabalhos de prótese transcorreram como de hábito em suas
diversas fases até a colocação final das próteses superior e inferior definitivas
(Figuras 6 a 12).
A paciente mostrou-se extremamente satisfeita com o
resultado final e cuidadosa na higiene e controle de suas próteses
durante o seguimento do caso.
Legendas
1- Radiografia panorâmica inicial mostrando a reabsorção maxilar extensa e os dentes inferiores residuais portadores de doença periodontal avançada.
2- Aspecto da maxila atrófica em reconstrução tomográfica tridimensional .
3- Radiografia panorâmica mostrando os parafusos fixadores do enxerto de crista ilíaca na maxila. Nesta etapa já haviam sido fixados os 5 implantes inferiores autorosqueantes (Sistema INP ), sob anestesia local.
4- Radiografia panorâmica mostrando os 8 implantes cilíndricos com superftcie jateada inseridos na maxila sob anestesia local após 6 meses do enxerto de ilíaco.
5- Aspecto clínico bucal monstrando os implantes superiores com seus cicatrizantes após abertura, plástica gengival e aprofundamento do sulco inferior é uma fixa provisóra, tipo protocolo de Gottemburg.
6- Roletes posicionados de acordo com a dimensão vertical da paciente que está ajustando-os por desgaste de Paterson, visto anteriormente.
7- Aspecto do arco facial, para montagem em articulador semiajustável.
8- Prova dos dentes em cera e comprovação dos movimentos mandibulares.
9- Infraestrutura e supraestrutura com os dentes já acrilizados mostrando no plano o local dos parafusos palatinos.
10- Aspecto bucal com a infraestrutura em posição.
11- Supraestrutura em posição, parafuso central de fixação em evidência.
12- Aspecto bucal mostrando as duas próteses fixadas e a estética facial final.
Discussão
Este trabalho de reabilitação
teve a duração aproximada de 18 meses e exigiu a participação de uma equipe
multidisciplinar incluindo, cirurgiões-dentistas, técnico de laboratórios e
ortopedista. Assim o preparo psicológico da paciente para passar
por todas essas etapas é indispensável.
Portanto, a participação
da paciente em todas as fases ajuda na avaliação de suas expectativas e permite
que ela acompanhe as dificuldades de seu caso e compreenda o resusltado final.
Esse preparo psicológico para o uso e manutenção dos implantes é altamente motivador,
embora a aprovação final e estética só seja feita ao final, quando o paciente
recebe suas próteses e começa a se relacionar na família e na sociedade (SALOMÃO
e cols, 1997).
A perda dos dois
implantes na maxila foi compatível com a dificuldade técnica de abordagem, muito
próximo ao assoalho nasal, tendo havido inclusive um sangramento trans-operatório
decorrente da mucosa nasal. Possivelmente este fato também contribuiu para a
pobreza da osteointegração dos dois implantes. Portanto de um total de 15 implantes,
13 estavam osteointegrados e assim se mantém no acompanhamento tardio com o
uso das próteses.
A escolha de implantes com superfície
rugosa por jateamento na maxila deve-se ao conhecido fato da qualidade trabecular
dessa região enxertada e da necessidade de uma superfície que aumente o contato
osso-metal, como é o caso desses implantes.
O uso de enxertos ósseos de ilíaco em maxilas atróficas tem
sido uma boa opção e a osteointegração tem sido demonstrada em estudos de longo
prazo, desde que haja um planejamento adequado do caso e escolha dos implantes
e do tipo de próteses mais favoráveis nesses casos. Como a atrofia era muito
extensa e o enxerto aumentou a maxila horizontalmente, mas praticamente não
o fez em altura, a escolha de infra e supraestruturas contendo os dentes pareceu
ser uma boa escolha, pois seu objetivo foi exatamente o de suprir essa distância,
muito longa, entre os maxilares e proteger os implantes através da ferulização
dos mesmos.
Um outro aspecto relevante a ser considerado
é sobre as alterações morfológicas e funcionais que ocorreram no esqueleto facial
da paciente, pois o fato dela permanecer muitos anos com próteses precárias
provocou mudanças estruturais e estéticas que incluiram a própria articulação
temporomandibular. O uso de provisórios foi fundamental para uma reabilitação
postural e neuromuscular progressiva (SIQUEIRA., 1999).
HARALDSON ( 1983) observou, em um estudo eletromiográfico,
que a atividade muscular de pacientes com próteses sobre implantes seguia o
mesmo padrão durante o ciclo da mastigação, enquanto em indivíduos normais a
atividade muscular diminuía no final do ciclo, sugerindo uma diferença nos mecanismos
do feedback neurofisiológico. Esse autor lembra que a medicina física reabilita
pacientes que sofreram traumas ortopédicos e sugere o uso de um programa de
treinamento para o indivíduo recentemente implantado, principalmente se usou
próteses totais por muito tempo. Além disso MIRSH ( 1995) lembra a importância
de uma adaptação e uma remodelação óssea gradual, a qual chamou de cargas progressivas.
Portanto, à idéia de cargas progressivas para auxiliar na remodelação óssea,
adicione-se a reabilitação neuromuscular do paciente e uma adaptação lenta e
gradual no seu padrão de atividade motora, determinada pela sensibilidade oclusal.
Neste sentido o uso da prótese provisória aliada a um programa de alimentação
vai permitindo essa lenta adaptação, além de favorecer ajustes funcionais e
estéticos, facilitando a manipulação mandibular dos pacientes. Por essa razão,
como no caso clínico apresentado, é importante o uso de próteses provisórias
logo após a reabertura.
A confecção de próteses extensas na maxila
e na mandíbula exige trabalho e demanda tempo. A necessidade de uma boa adaptação
dos componentes protéticos é indispensável. Isso exije componentes precisos
e um trabalho laboratorial correto. Quando há uma condução clínica bem elaborada
pelo cirurgião- dentista e, de preferência, precedida por um planejamento adequado
entre os vários membros da equipe, o resultado final será bem próximo àquele
esperado.
Em conclusão, este caso demonstra claramente
o estágio avançado das reabilitações bucais neste momento da realidade brasileira
e os benefícios aos pacientes que sofreram perdas consideráveis de seus maxilares
por desuso ou atrofia decorrente do tempo ou de uso de próteses instáveis. A
boa formação dos profissionais brasileiros, cirurgiões bucais, protesistas,
clínicos, implantodontistas e técnicos de prótese dentária, entre outros, é
digno de orgulho. Além disso a produção de implantes nacionais de excelente
qualidade, demonstrada nos últimos 10 anos em trabalhos clínicos e experimentais,
favorece e permite que trabalhos extensos como o apresentado estejam mais dentro
da realidade econômica nacional, sem prejudicar a qualidade das reabilitações
e sem adulterar os princípios éticos que nos regem.
Referências Bibliográficas