Perimplantite
Uma Revisão de Literatura
Marcio
Baltazar Conz* , Guaracilei Maciel Vidigal Jr.** E Oldemar F. G Brito.***
Resumo:
A perimplantite é um processo inflamatório
dos tecidos moles perimplantares associado à reabsorção óssea que pode levar
à perda do implante. Para um melhor entendimento desta alteração patológica
que envolve os implantes osseointegrados, o presente trabalho tem como objetivo
fazer uma revisão da literatura sobre essas alterações dos tecidos perimplantares
incluindo: as terminologias utilizadas, as diferentes classificações, fatores
etiológicos associados, anatomia dos tecidos perimplantares, tratamento e manutenção
da saúde dos tecidos perimplantares.
Abstract:
The peri-implantitis is an inflammatory response that
occur on peri-implant soft tissues related to bone resorption, and this condition
may lead to implant failure and loss. For a better knowledge about this pathologic
condition involving osseointegrated implants, the aim of this study was to make
a literature review , including terminology , classification, etiologic factors,
peri-implant tissues anatomy, treatment and maintenance of peri-implant tissues
health.
Palavras chaves:
Perimplantite, implantes osseointegrados.
Key words:
Perimplantitis, osseointegrated implants.
1 - lntrodução:
O edentulismo parcial ou total resulta em
alterações no tecidos orais dos pacientes, tanto na maxila como na mandíbula,
provocando problemas funcionais e psicológicos. Atualmente encontramos várias
opções de tratamento do edentulismo como próteses fixas e adesivas, próteses
removíveis, próteses totais e também os implantes osseointegrados como mais
uma opção de retenção dessas próteses. Com o advento da osseointegração o prognóstico
para a reabilitação oral utilizando implantes tornou-se previsível e altamente
satisfatório .O implante oral é definido como um biomaterial, biológico ou aloplástico,
cirurgicamente inserido no tecido mole ou duro da cavidade oral com um propósito
funcional ou cosmético 42. Branemark 1985 definiu osseointegração como
uma conexão estrutural e funcional direta entre o tecido ósseo vivo e ordenado
e a superfície de um implante submetido a cargas funcionais.
Apesar da previsibilidade do
tratamento com implantes osseointegrados, existem complicações patológicas associadas
à manutenção e à retenção dos implantes. As alterações inflamatórias dos tecidos
perimplantares são genericamente denominadas perimplantites, podendo ser de
etiologia bacteriana ou traumática. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão
de literatura das alterações patológicas dos tecidos perimplantares.
2 - Revisão de Literatura
2.1 Anatomia Perimplantar
Tanto os tecidos moles
como os tecidos duros ao redor dos implantes osseointegrados apresentam algumas
semelhanças com o tecido periodontal. Porém, existem algumas diferenças importantes:
1) A ausência do ligamento periodontal na região perimplantar;
2) A orientação das fibras colágenas do tecido conjuntivo, que se apresentam
paralelas à direção do implante, ao passo que as fibras gengivais ao rf:dor
dos dentes estão perpendiculares e inseridas no cemento radicular ;
3) A resposta à invasão bacteriana, 18
O epitélio juncional perimplantar
é inserido na superfície do implante por uma lâmina basal e hemidesmossomas
, como no tecido periodontal,5,14,24,27,37. A adesão do epitélio juncional
, feita pela lâmina basal, é composta por uma lâmina densa, lâmina lúcida e
uma lâmina sub-lúcida onde ocorre a projeção dos hemidesmossomas que se inserem
na superfície do implante 5. Há controvérsias em relação à possível inserção
das fibras do tecido conjuntivo no implante, mas, estudos demonstram uma orientação
paralela destas fibras em relação ao implante. A porção coronária do implante
e/ou da conexão é circundado por uma fina camada de fibras colágenas dispostas
de forma circunferêncial e com poucas estruturas vasculares. A compreensão do
mecanismo de inserção e dos fatores que alteram a integridade do selamento biológico
entre o implante e os tecidos moles permitem um melhor prognóstico para o funcionamento
dos implantes.
2.2 Terminologia
As alterações patológicas dos tecidos
em contato com os implantes orais podem ser consideradas de uma forma geral
como sendo doenças perimplantares. As alterações que se restringem aos tecidos
moles, ao redor dos implantes osseointegrados são denominadas mucosite, (European
Federation of Periodontology, Ittingen 1993) 42
A perda progressiva do osso perimplantar,
acompanhada de uma patologia inflamatória dos tecidos moles é denominada perimplantite,
( European Federation of Periodontology, Ittingen 1993 ). Mudanças nos sinais
clínicos, como inflamação do tecido mole, sangramento à sondagem, supuração,
dor, aumento da profundidade à sondagem e evidência radiográfica de perda óssea
, bem como alterações microbiológicas na flora dos sítios perimplantares são
similares aos sinais associados às doenças periodontais, 6.
Em 1992 Newmann e Flemming apresentaram
uma classificação para os tecidos ao redor dos implantes relacionados à gravidade
da perimplantite: 42
1- Implantes com o sucesso comprometido
- Presença de inflamação, hiperplasia e formação de fístula ocorre próximo à
superfície do implante completamente osseointegrado,
2- Implantes falhando - O implante
é caracterizado por uma reabsorção óssea progressiva, mas permanece funcional,
.3- Implantes falhos - A infecção
persiste ao redor do implante que
apresenta sua
função comprometida.
Spiekermann 1991 42 classificou a perimplantite
de acordo com a extensão da perda óssea em 4 classes:
Classe 1 -O implante apresenta uma perda óssea horizontal
leve com o mínimo defeito perimplantar.
Classe 2 -O implante apresenta uma perda óssea horizontal
moderada com defeitos vertical isolados.
Classe 3 -O implante apresenta perda óssea horizontal,
de moderada a avançada, com defeitos ósseos circunferenciais em toda extensão
do implante.
Classe 4 -O implante apresenta uma perda óssea horizontal
, defeitos circunferenciais e verticais em toda extensão do implante e também
perda da parede óssea vestibular.
2.3 Etiologia
Segundo Salone e cols. 38 os fatores
que contribuem para a falha dos implantes ainda não são completamente compreendidos.
A perda óssea perimplantar pode ser o resultado de uma infecção bacteriana ,
estresse oclusal ou ambos 37.
Segundo Worthington e cols. 48, os fatores
etiológicos associados às perimplantites relatados são infecções bacterianas
e fatores biomecânicos relacionados com sobrecarga oclusal..
Como foi demonstrado acima por alguns autores, os fatores
etiológicos das perimplantites ao redor de implantes osseointegrados são a infecção
bacteriana e/ou a excessiva força oclusal. Segundo Block e Kent 8
todos os implantes que falham são caracterizados por mobilidade e radiotransparência
perimplantar e os implantes que falham como resultado de uma infecção são caracterizados
pela presença de dor, sangramento à sondagem, supuração, aumento da profundidade
à sondagem, índice de placa e gengival altos, perda de inserção e presença de
tecido de granulação no ato da remoção do Os periodontopatógenos comumente encontrados
são: P. lntermedia e P. Gingivalis; outros estudos
encontraram Aa, Fusobacterium spp Cretus, e Pseudomonas aeruginosa.
10
A microbiota associada a implantes estáveis ou talhos é respectivamente
similar à microbiota em dentes periodontalmente saudáveis e doentes. 3,
12, 30
Kohavi e cols. 21 demonstraram que
não houve diferenças significativas entre a flora subgengival ao redor dos dentes
quando comparada a implantes, porém a frequência de ocorrência de Aa e
Actinomices viscosus na placa supragengival foi maior na superfície dos
dentes quando comparado aos implantes, demonstrando que a placa supragengival
pode diferir.
2.4 Tratamento
O principal objetivo do tratamento da perimplantite
é interromper a reabsorção do tecido ósseo perimplantar com um controle de placa,
remoção do agente etiológico ( placa ou trauma oclusal ), desintoxicação da
superfície do implante e eliminação da bolsa formada ou regeneração óssea guiada.
42
O tratamento é realizado geralmente em duas fases,
de forma semelhante à terapia periodontal. A fase inicial está relacionada à
etiologia e consiste na remoção da placa e cálculo. Com este procedimento elimina-se
a inflamação gengival, se presente. Na fase inicial podemos também incluir um
ajuste oclusal para eliminar a sobrecarga oclusal. Caso a alteração do tecido
perimplantar esteja restrita ao tecido mole ( mucosite) , O tratamento é encerrado
após o tecido perimplantar retomar à normalidade. Porém, se a inflamação do
tecido perimplantar estiver acompanhada de uma perda óssea devemos iniciar a
fase seguinte ( fase cirúrgica) do tratamento. Esta fase seguinte tem como objetivo
eliminar bolsa ou regenerar o tecido ósseo perdido. 42
No caso de eliminação de bolsa ou regeneração óssea
Lozada ecols. 26 descreveram a sequência do procedimento;
Após a remoção da prótese e eliminação da placa
e cálculo, faz-se o descolamento de um retalho total, com o auxílio de curetas
plástica removemos todo tecido de granulação da área perimplantar e verifica-se
o defeito ósseo. No caso de implantes em forma de parafuso, com cobertura de
hidroxiapatita ou plasma spray de titânio devemos fazer uma implantoplastia
eliminando as roscas ou as asperezas da superfície do implante com o auxílio
de brocas diamantadas em alta rotação com irrigação abundante, em seguida utiliza-se
uma broca de acabamento de oxido de alumínio para alisar a superfície do implante.
Com o auxílio prophy jet e agentes químicos remove-se contaminantes da
superfície do implante e reposiciona-se o retalho apicalmente ou utiliza-se
o procedimento de regeneração óssea guiada. .Em um estudo para observar o efeito
da aplicação do jato de bicarbonato sobre a superfície de implantes contaminados
por lipotoxinas , Lozada e cols. 26 utilizaram uma aplicação de
hidrocarbonato e posteriormente fizeram a aplicação de cloramina T a 1% no tratamento
e desintoxicação da superfície de implantes infectados. A aplicação de 30 segundos
de pó abrasivo foi suficiente para desintoxicar a superfície do titânio e foi
concluído que o resultado positivo foi devido ao sistema de pó abrasivo e não
a aplicação de cloramina T.
A desintoxicação da superfície dos implantes infectados
pode ser realizada através da aplicação de agentes quimioterápicos. Zablotsky
e cols. 49 estudando a desintoxicação dos implantes, infectaram
a superfície de implantes recobertos com hidroxiapatita com endotoxinas e fizeram
a aplicação de diferentes agentes quimioterápicos ( fluoreto estanoso, Tetraciclina
hidroclorídrica, glucanato de clorexidine, água oxigenada. polimixina b e ácido
cítrico) para verificar qual deles apresentava o melhor resultado. Neste estudo
zablotsky e cols. 48 observaram que o tratamento com ácido cítrico,
pH 1 a 40%, por 1 minuto apresentou o melhor resultado na desintoxicação da
superfície dos implantes recobertos com hidroxiapatita. Após a desintoxicação
da superfície do implante que deve ser feita com o auxílio de agentes quimioterápicos
podemos eliminar bolsa, suturando o retalho apicalmente.42. Uma
outra alternativa de tratamento de perimplantite é o procedimento de regeneração
óssea guiada com o auxílio de enxertos e membrana.42. O objetivo
da regeneração óssea guiada é regenerar o tecido ósseo que foi perdido.
A antibioticoterapia também deve ser empregada
juntamente com os procedimentos realizados no tratamento da perimplantite coma
finalidade de ajudar a erradicar os periodontopatógenos associados à doença.
Sbordone e cols.40 analisaram a suscetibilidade aos antibióticos
das bactérias periodontopatogênicas associadas a implantes que estão falhando.
Quando os autores compararam os efeitos dos antibióticos empregados contra a
microbiota encontrada, observaram que a penicilina G e a Amoxicilina foram os
antibióticos mais efetivos contra as bactérias associadas aos implantes que
estavam falhando. Portanto é de muita importância uma avaliação prévia das condições
periodontais dos pacientes antes da instalação de implantes orais, pois os periodontopatógenos
podem infectar a superfície dos implantes instalados e com isto levar a uma
alteração patológica do tecido perimplantar .
2.5 Manutenção
A manutenção do sucesso dos implantes
que suportam as próteses é dependente, não só da osseointegração dos implantes,
mas também da integridade e saúde dos tecidos perimplantares. Pressentin
35 afirmou que além do planejamento e da realização adequada das fases
cirúrgica e protética dos implantes ósseointegrados, o controle periódico no
consultório e a manutenção com um controle rigoroso de placa pelo paciente são
necessários para o sucesso dos implantes a longo prazo, principalmente se o
paciente estiver apresentado história prévia de doença periodontal. Segundo
Orthon et al .33 é papel do cirurgião dentista fazer exames e
avaliações dos tecidos perimplantares, ter um protocolo clínico para a consulta
de manutenção e dar instruções de higiene oral efetiva para seus pacientes Sanz
e cols.39 perceberam que os tecidos perimplantares podem ser mantidos
clinicamente saudáveis por um longo período de tempo, entretanto, uma terapia
antibacteriana, química ou mecânica apropriada deve ser empregada nessas situações,
e os cuidados da manutenção devem ser reforçados para prevenir uma inflamação
a longo prazo.
Após a avaliação dos tecidos perimplantares deve
ser feita uma higiene oral profissional para a limpeza e polimento dos implantes,
supra-estruturas e dentes naturais remanescentes com instrumentos apropriados.
Orton e cols. 33 concluíram que
o procedimento clínico de higiene e a educação do paciente são aspectos importantes
para a manutenção do sucesso dos implantes e uma variedade de instrumentos e
métodos para a higiene oral são necessários para auxiliar o paciente na manutenção
diária dos implantes. Os pacientes devem estar cientes da importância do seu
papel para a manutenção dos implantes e da importância das consultas de manutenção
periódica. Assim, nem o profissional nem o próprio paciente poderão subestimar
a importância dos procedimentos de manutenção da saúde perimplantar, sendo fundamental
a cooperação bilateral para conservar a integridade dos tecidos. Segundo Spiekermann
e cols. 42 a consulta de controle consiste em um preciso e sistemático
exame do tecido perimplantar, de uma avaliação da supra estrutura, de uma limpeza
e polimento dos implantes e dentes naturais remanescentes, como também de uma
motivação e reeducação do paciente, se necessário, da higiene oral pessoal.
3- Discussão
Block e Kent 8 relacionaram alguns
fatores que podem interferir na osseointegração como: a utilização de um material
biocompatível, a técnica cirúrgica, estabilidade primária do implante, o período
de osseointegração, trauma oclusal e a presença de perimplantite.
As alterações inflamatórias dos tecidos moles
perimplantares são denominadas de mucosite, e quando a inflamação está associada
com uma reabsorção óssea ao redor do implante denomina-se perimplantite, a qual
pode levar à perda do implante. Portanto, não devemos relacionar todos os insucessos
dos implantes osseointegrados à perimplantite.
A microflora associada a implantes estáveis, não doentes é
composta por cocos e bastonetes Gram positivos, enquanto que a flora composta
de bactérias anaeróbias Gram negativas com altas proporções de espiroquetas
está associada a implantes falhos ou que estão comprometidos. 3.17
Após diagnosticada a perimplantite, deve-se o
quanto antes iniciar o seu tratamento, que visa a remoção do agente etiológico,
descontaminação da superfície do implante e eliminação de bolsa ou regeneração
óssea guiada. 42
A eliminação de bolsa no tratamento da perimplantite
deve ser realizada em casos onde a estética não é fundamental, caso contrário
devemos optar pela regeneração do tecido perdido com o emprego de enxertos e
membranas.
Após o tratamento devemos ter um controle dos pacientes
com uma eficiente terapia periodontal de suporte22. Lozada e cols.26
sugerIram que a manutenção adequada pode reduzir a profundidade de sondagem,
o sangramento à sondagem, a resseção de tecido mole, mobilidade, fístula, osteíte
e sinais radiográficos de perda óssea, e isso pode ser alcançado através de
um programa organizado incluindo controle, detecção precoce e tratamento preventivo
de alterações patológicas.
4-Conclusão
Após a revisão de literatura, podemos concluir que:
- Apesar do tratamento com implantes ser previsível,
as falhas podem ocorrer. 1.6.18.26
- As alterações inflamatórias dos tecidos perimplantares
são denominadas de mucosite quando estão limitadas aos tecidos moles; e denominadas
de perimplantite quando as alterações inflamatórias dos tecidos moles estão
associadas a uma reabsorção óssea ao redor dos implantes.. 42
- Os fatores etiológicos da perimplantite podem ser
a infecção bacteriana e/ou o trauma oclusal.2. 11!.31!.41.47
- A microbiota associada a implantes saudáveis é composta
de cocos e bastonetes Gram-positivos, ao passo que a flora associada a implantes
falhos é composta por bactérias anaeróbias Gram-negativos. 10. 11
- A flora bacteriana associada com implantes estáveis
ou falhos é similar a flora bacteriana encontrada em dentes periodontalmente
saudáveis e doentes, respectivamente.10.12.21
- Os periodontopatógenos comumente identificados são
P. intermedia, P.gingivallis, Actinobacillus actnomycetencomitans
(Aa) , Fusobacterium spp e C. rectus. 3.9.12, 17.22
,
- O tecido perimplantar é menos resistente à invasão
bacteriana que o tecido periodontal. 11
- A perimplantite pode ser tratada através de eliminação
de bolsa ou utilizando a técnica da regeneração óssea guiada, que parece ser
o tratamento mais indicado para os defeitos ósseos perimplantares. 15
18. 19, 26. 42
- O sucesso dos implantes é dependente não somente da
osseointegração do implante, como também da integridade e manutenção da saúde
dos tecidos perimplantares. 26, 33
5- Referências Bibliográficas