Overdenture:
aspectos biomecânicos de diferentes tipos de conexões
utilizadas para overdenture

(Prótese Total - Implanto Retida e Muco-suportada)

Autores
* Prof. Dr. Luiz Augusto Duarte Meirelles
** Prof. Dr. Marcos Paulo Rodrigues Montenegro
*** Prof. Dr. Layza Ramos Barreto

Orientadores
**** Prof. Dr. José Henrique Cavalcanti Lima
***** Prof. Dr. Carlos Nelson Elias

Resumo
   Este trabalho tem como objetivo avaliar retentores de próteses retidas em implantes e suportadas por mucosa alveolar (Overdenture) dos tipos barra e O-ring. Foram realizados ensaios mecânicos com o objetivo de se avaliar a capacidade retentiva de cada sistema no que diz respeito às forças de tração necessárias para remoção da Overdenture com a utilização de dois implantes endoósseos nas regiões de canino inferior:
Concluiu-se que o sistema barra-clip possui maior capacidade de retenção que o O´ring
.
Abstract
    The objective of this study was to compare different abutments used in implant-retained overdentures. Mechanical test were made to evaluate retention capacity of the two systems :Bar-Clip and O'Ring. Tension test were made in groups simulating overdentures retained by two endosseous implants in canine region. Results show that Bar-Clip has more retention capacity than O'Ring system.

Palavras -Chaves
    Maxila edêntula, overdenture, implantes dentários.

Key Words
    Overdenture, Overlay -Jaw, edentolous -Dental implants.

Introdução
    A principal queixa do paciente edentado refere-se à instabilidade da prótese total inferior, resultado do processo fisiológico de reabsorção do rebordo alveolar após a perda dos elementos dentários. A má adaptação da prótese leva a uma diminuição na força de mastigação, problemas de dicção e medo de perder a prótese, interferindo até mesmo no seu convívio social. Em casos extremos de perda óssea alveolar, uma das alternativas para devolver a retenção é a overdenture (prótese implanto retida muco suportada). Dentre as opções para instalação de implantes com finalidade retentiva, a utilização de dois implantes ósseo- integráveis nas regiões de canino (43 e 33), trará estabilidade, proporcionando conforto e função desta prótese, além de ser uma alternativa mais econômica para o paciente.

 O presente trabalho tem por objetivo avaliar a viabilidade do emprego da overdenture retida por dois implantes, que por ser relativamente de menor custo, está de acordo com a realidade sócio-econômica brasileira.

Revisão de Literatura
    Jamb em 1986, observou que com a retenção e a estabilidade conseguida pela OVERDENTURE implanto retida muco suportada, tornava o paciente apto a reproduzir a oclusão cêntrica determinada, uma vez que a dentadura convencional inferior apresenta uma mobilidade de até 10mm, o que torna praticamente impossível o controle dos contatos oclusas e das forças mastigatórias.

    Nina von Wowern em 1992, observou que com a melhoria do processo de formação óssea, poder-se-ia prevenir a osteoporose mandibular.

    A contínua reabsorção óssea após a extração dentária pode eventualmente prejudicar a utilização da área para sediar próteses convencionais e como consequência diminuir a estabilidade e retenção da prótese total. A reabsorção alveolar tende a afetar mais a mandíbula que a maxila, com menor distribuição favorável das forças, como citado por Tallgren em 1972.

    Em 1991, Naert atesta que pacientes que usaram a prótese por seis meses tiveram uma perda média de 0,5mm de osso marginal, enquanto que os pacientes que usaram as overdentures por um ano tiveram uma perda óssea de 0.75mm. Durante o segundo ano de uso.

    Uma pequena ou nula alteração na altura do osso marginal pode ser detectada. No terceiro ano, houve ganho, em média de 0,12mm de osso marginal. Naert em 1994, concluiu que há melhoria no processo de formação óssea.

     RB Jonhs, em 1992 obteve índices menores de reabsorção no primeiro ano, com valores em média de 0,3mm na região mesial e 0,2mm na distal dos implantes.

   Lawrence A., 1994 cita a importância da aplicação das forças na direção longitudinal dos implantes. Com estabilidade da OVERDENTURE esta fica praticamente imobilizada (isso não acontece com a dentadura convencional inferior) evitando a abrasão dos tecidos moles e a perda óssea acelerada que são sintomáticas dos movimentos horizontais da prótese sobre forças laterais.
  
    Engel e Weber, 1995 trataram com OVERDENTURE 10 pacientes com desordens temporo mandibulares (DTM). Os pacientes com deslocamento do disco articular e degeneração óssea articular, após três anos de tratamento apresentaram melhoria no quadro de dor, aumento da mobilidade mandibular e decréscimo dos sons articulares. Pacientes com dor parafuncional miogênica não apresentaram melhoria desta condição.

    Vários autores relataram a melhora na função mastigatória dos pacientes edentados tratados com overdenture: Boerrigter em 1995 dividiu 90 pacientes em três grupos; o primeiro grupo foi submetido a colocação de dois implantes na região anterior da mandíbula, o segundo grupo foi tratado com cirurgia pré protética e o terceiro recebeu um novo par de próteses totais convencionais. O objetivo era avaliar através de questionários, o grau de satisfação de cada grupo, quanto á capacidade mastigatória. Através de várias perguntas feitas aos pacientes, o autor conclui que o grupo tratado com dois implantes obteve melhores resultados que o grupo submetido a cirurgia pré protética. O grupo que recebeu um novo par de prótese teve o menor grau de satisfação. Benzing U. (1994) avaliou o padrão mastigatório e os movimentos bordejantes de 15 pacientes que reclamavam da adaptação de suas próteses. As medições foram feitas antes e depois da colocação de dois implantes na região anterior da mandíbula. Os movimentos mastigatórios tornaram-se mais firmes e regulares em todos os pacientes com a colocação dos implantes utilizando a "Dolder-barr" como conector, enquanto o trajeto de abertura e fechamento da boca aumentaram muito pouco. Quanto aos movimentos bordejantes, todos ficaram mais amplos e houve aumento na abertura da boca após a colocação dos implantes. Meriske-Stem ( 1992), avaliando a distribuição da tensão transmitida aos dois implantes retendo a overdenture, durante movimentos mastigatórios, concluiu que o vetor solicitante predominante é o vertical, estabelecendo um importante componente que favorece a sobrevida da overdenture.

    Fatores adicionais determinantes para a satisfação do paciente inclui; a qualidade da dentadura, a relação paciente-dentista, experiência prévia com o uso de dentaduras e bem estar psicológico do paciente. Do ponto de vista do paciente a satisfação com a dentadura se relaciona com a estética, retenção e função.

      O sucesso clínico dessa modalidade de prótese foi comprovada por estudos realizados em diferentes centros de pesquisa, destacando-se os trabalhos de Enquist B. em 1988, de Naert em 1988 e o de Mericske em 1990.

 Materiais e Métodos
     Corpos de prova contendo dois implantes Nobelpharma empregados na região de caninos inferiores e distantes entre si de 20mm foram confeccionados em resina acrílica. Nestes implantes foram conectados dois tipos de "abutment": O-ring e barra- clip. Em uma segunda resina, simulado a overdenture, foram inseridas as partes fêmeas nos "abutments", fez-se a avaliação da capacidade de retenção do sistema "attachment" em uma máquina de ensaio de tração EMIC, modelo DL 10000, célula de carga 500N e velocidade entre 0,5 e 1mm/min. Conforme mostra-se na Figura 1. Foram analisados sistemas O-ring de dois fabricantes e barra-clip de Ni-Cr de um fabricante.

    Em um primeiro grupo de corpos de prova, na superfície superior da resina contendo a parte fêmea, foram colocados três dispositivos para fixação das garras em três diferentes eixos para simular a remoção da overdenture nas direções mediana, anterior e posterior. Em um segundo grupo de espécimens fez-se afixação das garras da máquina de ensaio de tração diretamente sobre a resina contendo a fêmea. Foram realizados cinco ensaios em cada condição de montagem.

Resultados e Análise
    Mostra-se nas tabelas 1 e 2 os resultados obtidos neste trabalho nos ensaios de fixação das garras nas diferentes direções de tração em relação ao eixo dentário e as forças para remoção dos sistemas, respectivamente.

    Tabela 1: Força necessária para desconectar o sistema barra- clip.

Direção da força	Média (N)	Desvio Padrão (N)
Mediana	32,8	3,0
Posterior	34,8	0,4
Anterior	36,2	0,2

 
    Tabela 2: Força necessária para desconectar os diferentes sistemas.

Sistema Attachment	Média (N)	Desvio Padrão (N)
Barra-clip	49,2	2,7
O-ring fabricante 1	26,1	2,2
O-ring fabricante 2	28,1	1,3

    Pode-se observar na tabela 1 que existe uma pequena variação da força para desconectar a overdenture em relação aos eixos anterior, posterior e mediano.

    

Fig. 1 - Montagem dos ensaios para medida da capacidade de retenção dos sistemas 1 - Clip do Barraclip 2 - O´Ring 3 - Anéis utilizados para ensaios mecânicos - anterior médio e posterior

    

Fig. 2 - Visão frontal do sistema O-ring Fig. 3 - Visão frontal do sistema Barra-Clip Fig. 4 - Visão superior dos Sistemas Barra-Clip e O-ring

      Comparando-se a força necessária para desconectar a overdenture do sistema barra-clip na direção mediana (Tabela1) com o resultado da força para desconectar o sistema barra- clip com a fixação das garras diretamente sobre o corpo de prova .(Tabela 2), pode-se observar que no segundo caso a força é maior. Este resultado indica que os ensaios realizados com os corpos de prova do primeiro grupo há uma inclinação da força na remoção da overdenture.

      As análises estatísticas t-teste e ANOVA dos ensaios do segundo grupo indicaram que existe diferença estatisticamente significativa entre a capacidade de retenção entre os sistemas barra-clip e O-ring, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os sistemas O-ring dos fabricantes analisados. O comportamento dos sistemas O-ring e barra-clip pode ser associado à área de contato entre as parte macho e fêmea do abutment, quanto maior a área de retenção maior a força para remoção.

Discussão
      Foi verificado que na remoção do sistema O-ring, dos dois fabricantes, apresentava sempre a liberação primeiramente de um lado, para depois o outro lado, quando tracionado o corpo de prova para frente e para cima em relação ao eixo de inserção do mesmo. Porém quando este corpo de prova foi submetido a uma tração direta, observou-se a sua remoção simultânea. Na literatura não há citação sobre as variantes citadas no sistema O-ring.

      A diferença entre as duas metodologias quanto a remoção do corpo de prova acoplado ao sistema O-ring, pode ser em razão do não alinhamento das peças que compõem o sistema implante-abutment/prótese. Outra variante que deve ser levada em consideração é a caracterização da capacidade elástica e de retenção do material utilizado para confecção das anilhas que se localizam no interior da conecção fêmea do O-ring.
Levados em consideração o comportamento dos sistemas barra-clip e O-ring, no que diz respeito a área de contato entre as partes (macho e fêmea) da prótese, quanto maior a área de retenção, maior a força para remoção. O sistema barra-clip apresenta maior área de contato entre macho e fêmea.

    Na tabela 3 são apresentados os resultados obtidos por Naert e Petropoulos.

    Tabela 3: Força de desconecção obtidas Petropoulos.

	Força Média (N)
	Naert	Petropoulos
BARRA-CLIP	16,0 a 20,0	21,0
O-RING	6,0 a 10,0	-
MAGNÉTICO	1,0 a 5,0	1,0
ERA	-	7,0
ÂNCORA	-	6,0
BOLA	-	2,0

 
   Pode-se observar na tabela3 que existe diferença significativa entre os resultados obtidos por Naert e Petropoulos, principalmente os resultados com emprego de sistema magnético, que apresentaram diferença de 600%. Os valores das forças de remoção encontrados no presente trabalho foram superiores aos da literatura. Este comportamento pode ser associado às condições diferentes dos ensaios.

   As intensidades das forças medidas para remoção dos sistemas de retenção para próteses implanto-retidas muco-suportadas não devem ser consideradas como valores absolutos para emprego clínico. Os valores obtidos nos ensaios por serem  diferente das condições do meio bucal devem ser considerados como comparativos.

Implicações Clínicas
    Dados da literatura e a experiência profissional, indicam que o índice de insucesso neste 'tipo de procedimento é baixo.  No entanto, deve-se fazer uma cuidosa seleção entre os tipos de sistemas retentores, devendo sempre se considerar as carências do paciente e a experiência clínica do profissional.

 O sistema barra-clip é indicado quando:

O sistema O-ring é indicado quando:

Deve-se ressaltar que o sistema O-RING tem menor custo 'Iaboratorial que o BARRA-CLIP.

Conclusão
    Os ensaios in-vitro indicaram a superioridade das forças para remoção do sistema barra-clip em relação ao sistema O-ring.

    Os dois sistemas de retenção são capazes de equilibrar uma prótese tipo overdenture retida por apenas dois implantes ossointegráveis, devolvendo a função mastigatória e estética ao paciente, melhorando seu convívio social a uma custo relativamente baixo.

Referências Bibliográficas