Elevação de seios maxilares com
perfuração de membrana - estudo prospectivo
clínico e histológico de 4 anos.

Resumo

        A reabilitação de edentados em maxila posterior aplicando procedimentos de elevação de seio maxilar tornou-se um procedimento de rotina na implantologia oral contemporânea. Muitos são os relatos científicos apresentando a eficácia e previsibilidade deste tipo de reconstrução.
        A integridade da membrana sinusal é um dos problemas mais freqüentes associados a este procedimento, conforme aponta a literatura. Muitas são as técnicas apresentadas para corrigí-lo, mas existe um grande hiato na literatura suportando cientificamente a validade de tais variações.
        Este artigo propõe uma variação na técnica cirúrgica quanto ao posicionamento da membrana de colágeno e sua respectiva inserção na cavidade sinusal, objetivando a correção de perfurações pequenas e médias, bem como a respectiva proposta de material de enxerto. Foi realizado um estudo prospectivo em um grupo de 23 casos de elevação de seio onde pequenas ou médias perfurações na membrana ocorreram, envolvendo um total de 49 implantes instalados e o acompanhamento longitudinal de 4 anos. Avaliações clínicas e radiográficas estandartizadas foram realizadas, bem como a análise histológica do tecido ósseo em 12 dos casos. Os critérios de Albrektson and James de suceesso e sobrevida foram adotados, respectivamente, para análise, dos resultados no decorrer do tempo (life table analisys). Os resultados indicam a eficácia e previsibilidade dos procedimentos propostos no tratamento de perfurações de pequeno e médio porte da nembrana sinusal em cirurgias de elevação de seio maxilar associadas a implantes odontológicos, reportando índice de sucesso e sobrevida de 96% para este grupo de estudo.

Abstract

        The restoration of edentulous posterior maxilla using sinus elevation procedures became a routine approach associated with implant dentistry. Many arethe long term reports presenting the predictability of this type of reconstruction.
        The integrity of si nus membrane is one of the most frequent problems at this therapy. Many are the techniques presented to address it, but there is still a lack of literature supporting such variations.
        This presentation will focus a different surgical way to insert and position a collagen membrane inside the sinus in order to treat small/medium perforations, and the proposed combination of allograft/autograft .A prospective study group of 23 sinus elevation cases where small/medium membrane perforations occurred, involving a total of 49 installed implants was followed during 4 years. Standardized clinical and radiograph evaluations were performed and histologic specimens were taken at 12 cases. Albrektson and James criteria for success and survival respectively were adopted in a life table analisys. Results indicares the predictability of lhe proposed procedure to restore small and medium membrane perforations at si nus lift surgeries associated with implants -96% success and survival rales at this study group.

Palavra Chave

        Implantes dentais - elevação de seio maxilar - perfuração de membrana em seio maxilar.

KeyWord

        Dental implants - sinus elevation - sinus menbrane perfuration

Introdução

        O mais freqüente obstáculo anatômico presente na reabilitação implanto lógica da maxila posterior é, sem dúvida, a cavidade sinusal. Associado ao processo clássico de atrofia alveolar na região edentada, o seio maxilar difere da maioria das estruturas anatômicas na medida em que tem suas dimensões potencialmente ampliadas no decorrer do tempo, em função do processo de pneumatização1.
        A denominada elevação de seio maxilar foi introduzida por Tatum2 e Boyne James3 no início da década de 80, tendo sido difundida como técnica de eleição para a reconstrução óssea de maxilas posteriores atróficas por um grande número de autores4-10, apresentando um excelente prognóstico na totalidade dos relatos científicos.
        A análise das investigações relatando procedimentos cirúrgicos aponta a perfuração da membrana sinusal como a principal.Intercorrência que pode interferir nos resultados11, 12, 13, 14, pelo fato da membrana constituir a barreira natural de contenção do material enxertado e pelo papel coadjuvante da mesma no processo de osseocondução1, 11, 12.
        Relatos isolados sobre diferentes modalidades de tratamento em perfurações de membrana tem sido apresentados, envolvendo principalmente a utilização de membranas de colágeno. Alguns autores chegam a propor a correção através de micro-suturas com fios reabsorvíveis. Nenhuma das modalidades, entretanto, apresenta significativo suporte científico, razão pela qual formatamos a presente investigação clínica.

Materiais e Métodos

        Esta investigação foi obtida a partir de um estudo longitudinal mais amplo, envolvendo 325 casos de elevação de seios maxilares, conduzido por 7 anos no Centro de Implantologia Oral da Universidade São Francisco. Deste universo foram destacados 23 casos-pacientes onde perfurações de membrana sinusal ocorreram, sendo avaliados prospectivamente durante 4 anos. Um total de 49 implantes foram instalados, sendo 14 mulheres e 9 homens, na média etária de 42 anos (37-59). Os implantes instalados encontraram-se distribuídos da seguinte forma

-1os. Pré-molares      10
-2os. Pré-molares      19
-1os. Molares              13
-2os. Molares              08

        A instalação dos implantes foi possível no mesmo tempo cirúrgico em 11 dos casos, sendo realizada em um segundo tempo cirúrgico - nunca antes de 7 meses, em 12 dos casos, em função da indisponibilidade óssea.
        A avaliação clínica e radiográfica seguiu os critérios de Albrektson15 e James8 para sucesso e sobrevida, respectivamente. Nos casos em que a instalação dos implantes foi realizada em um segundo tempo cirúrgico, foi realizada a avaliação histológica do osso reconstruído (HE), obtido com o uso de trefina de 2.8mm durante o preparo do leito implantar.
        As perfurações de membrana foram classificadas em função da sua amplitude como pequenas<3mm, médias<5mm e grandes>5mm, (fotos 1, 2 e 3) sendo a cirurgia abortada em rupturas maiores que 6mm.
Foram utilizados imp1antes do sistema Intra-Lock*, todos revestidos por tratamento de superfície em plasma de hidroxiapatita, envolvendo parafusos e cilindros (foto 4), instalados sobre pressão (ambos os tipos cravados por meio de martelamento). As dimensões dos implantes variaram entre 3.5mm e 4.0mm para diâmetro, e 13mm e 15mm no comprimento.
        O revestimento das perfurações foi realizado através da membrana de colágeno Colacote -Calcitec-Sulzer*(foto 5), posicionada conforme técnica, descrita a seguir. O material selecionado para o enxerto propriamente dito foi indicado em função do volume ósseo a ser reconstruído. Nos casos onde uma base óssea igualou maior que 5mm era encontrada, utilizou-se a hidroxiapatita reabsorvível Osteogen-Impladent* exclusivamente (foto 6). Nos casos com menos de 5mm de base óssea e um volume de enxerto entre 5cc à 9cc, o enxerto constituído foi uma mistura homogênea de hidroxiapatita reabsorvível Osteogen e osso desmineralizado e liofilizado humano -DMFDB (foto 7) Muskuloskeletal Transplant Foudation*, numa proporção de 2 para I. Nos casos de grande volume reconstrutivo, acima de I0cc e base óssea próxima à 2mm, o material de enxerto adotado foi uma mistura de hidroxiapatita reabsorvível Osteogen, DMFDB e osso autógeno particulado obtido da região de mento (foto 8 ), obtido através de trefinas ou brocas tronco-cônicas, sendo fragmenta- do manualmente. A proporção da mistura nestes casos foi aproximadamente 3-1-1.

Variação técnica proposta

        Uma das maiores dificuldades no emprego de membranas de colágeno esta relacionada à seu manuseio cirúrgico. Uma vez umidecidas, estas membranas adquirem alta adesividade à instrumentos cirúrgicos, tornando sua acomodação adequada no interior da cavidade sinusal difícil (fotos 10 e 11). AI.ém deste aspecto, as membranas de colágeno embebidas de sangue tem sua visualização prejudicada, dificultando sobremaneira a instalação em casos com fluxo sanguínio intenso.
        A variação de técnica aqui proposta, de grande simplicidade, implica no posicionamento da membrana seca na entrada da janela óssea, realizando-se em seguida a inserção do enxerto através de seringa aplicadora. Desta forma, o material particulado empurra e acomoda a membrana no interior da cavidade na medida em que vai sendo injetado, observando-se com grande facilidade o deslocamento das bordas da membrana que, concluído o preenchimento, pode ser dobrado sobre a janela de acesso, como se envelopasse totalmente o enxerto. Com esta técnica, elimina-se o desconforto no manuseio do colágeno, tornando o procedimento mais rápido e eficiente (fotos 12 e 13).

Resultados

        O acompanhamento dos casos seguindo os critérios estabelecidos gerou a seguinte tabela de sobrevida ao longo do tempo - life table analiys.

Obs: a coluna de descrates representa pacientes que deixaram de ser acompanhados por
Diferentes razões involuntárias.

Os 2 insucessos obtidos constituíram a seguinte tabela:

        Como pode ser observado, os insucessos não constituíram número suficiente para que o estudo pudesse relacionar significância em nenhuma das variáveis -tempo, localização, amplitude da perfuração ou momento de instalação do implante.
        Por outro lado, o índice de sucesso e sobrevida apresenta, com clareza, a consistência da técnica e a obtenção de um prognóstico compatível com outros resultados de estudos semelhantes apresentados em literatura.

Discussão

        A técnica elevação de seios maxilares pode-se afirmar, é uma das modalidades reconstrutivas do tecido ósseo de melhor prognóstico na odontologia atual. As propriedades imunológicas e hemostáticas da região conterem uma alta capacidade de defesa e a consequente facilidade na manutenção da esterilidade no meio sinusal12, 16. O papel da membrana sinusal como elemento de formação óssea, por outro lado, parece ter um papel apenas secundário17. Observações histológicas demonstraram que a mineralização dos enxertos no seio maxilar originam-se da periferia do mesmo para o centro, formando-se inicialmente no piso e paredes ósseas, caminhando em direção à membrana18, 19. Nas mesmas investigações observou-se a inexistência de células progenitoras ou morfogenéticas na janela óssea fraturada, apontando este tecido apenas como elemento auxiliar na osseocondução.
        Desta forma, o principal papel desempenhado pela membrana neste tipo de cirurgia esta relacionada à contenção mecânica do enxerto, agindo como uma verdadeira barreira física. Apesar do baixo grau de vascularização, a membrana sinusal apresenta grande rapidez regenerativa19, facilitando a aplicação dos procedimentos reparadores aqui propostos.
        Duas são as principais causas encontradas para a ruptura da membrana. Acidentes operatórios, cuja incidência pode estar diretamente relacionada à curva de aprendizado20, 21 ou à extrema fragilidade que a membrana sinusal de alguns pacientes apresentam. Nestes casos, é mais frequente a ocorrência de grandes rupturas, inviabilizando o procedimento como um todo.
        As membranas de colágeno tem um bom desempenho neste procedimento, porque apresentam um tempo de reabsorção adequado à rápida regeneração da membrana sinusal. Uma vez embebidas no sangue, assumem uma consistência absolutamente passiva, eliminando uma potencial irritação mecânica, oferecendo, entretanto, a resistência necessária para a contenção do enxerto. Adicione-se, ainda, o baixo custo representado por este material.
        A eleição da superfície dos implantes com plasma de hidroxiapatita tem extenso suporte na literatura que aponta uma natureza de integração em regiões de baixa calcificação e enxertos sempre mais eficaz, tanto do ponto de vista histomorfométrico quanto na resistência mecânica oferecida22, 23, 24.
O procedimento de instalação dos implantes por pressão, tanto em cilindros como em parafusos, contere maior estabilidade primária através da compressão do trabeculado de baixíssima calcificação, típico de maxila posterior e regiões reconstruídasl17, 25.
        As diferentes modalidades reconstrutivas associadas à elevação de seios maxilares são, sem dúvida, a maior variável na leitura dos resultados apontados em literatura. Por maior que
seja a indefinição científica, entretanto, é válido afirmar que praticamente todas as alternativas descritas, envolvendo enxertos autógenos, homógenos, aloplásticos, heterógenos(bovino) ou as diferentes combinações parecem atingir resultados previsíveis e adequados quando corretamente aplicadas na intimidade do seio maxilar3, 6, 9, 18, 20, 21, 22, 23, 26. Neste sentido, a filosofia reconstrutiva adotada neste estudo baseia-se não apenas na segurança e eficácia clínica, amplamente comprovadas mas também na praticidade da técnica e na otimização da relação custo benefício atingidas.

Conclusão

        Os resultados deste estudo permitem afirmar que perfurações de até 5mm da membrana sinusal, associadas à procedimentos de elevação de seios maxilares, podem ser previsivelmente reparadas através do procedimento descrito envolvendo uma membrana de colágeno associada à diferentes materiais de enxerto. O procedimento descrito permite, ainda, facilitar a inserção e posicionamento da membrana de colágeno no interior do seio elevado.
        Os índices de sucesso e sobrevida atingidos sob a metodologia proposta apresentaram-se semelhantes aqueles atingidos por outros estudos sobre elevação de seio maxilar sem o rompimento da membrana sinusal.

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