Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3
Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6
Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9
Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12
Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15
Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18
Comparação
entre sistemas de implantes de um e dois estágios
Relato
de Casos
*
JOLY, Julio Cesar-
**LIMA, Antonio Fernando Martorelli
Resumo
Este relato pretende descrever com a apresentação de
casos clínicos as diferenças conceituais e técnicas existentes entre os sistemas
de implantes de um e dois estágios. Foram selecionados dois pacientes adultos
do sexo feminino com ausência de um elemento dental na região anterior da maxila.
Exames clínico e radiográfico, e modelos de estudo foram utilizados para os
planejamentos cinírgico e protético. Os implantes e a reabilitação foram conduzidos
seguindo os protocolos dos fabricantes. Este relato mostrou que o sistema de
um estágio cinírgico pode ser uma alternativa viável de tratamento, pois elimina
o segundo procedimento cirúrgico, reduz o período para a finalização
protética e minimiza o risco de contaminação bacteriana dos tecidos perimplantares.
Palavras-Chave
Implante endósseo, estágio cirúrgico, caso clínico
Abstract
The aim of this case report was to demonstrate conceptual
and technical differences between implant systems of one and two surgical stages.
Two adult female patients with partially edentulous on the anterior maxilla
were selected. After wax up study, clinical and radiografical examination both
surgical and prosthetic treatment were performed using companies protocols.
This report reveals that one-stage implant system can be feasible and predictable
alternative for the treatment, since it avoids second surgical treatment, reduces
period for final prosthetic therapy and diminishes risk of contamination by
bacteria in the tissue around implants.
Key Words
Dental implant, surgical stage, case report.
Introdução
O desenvolvimento dos implantes dentais revolucionou
as possibilidades de reabilitação para pacientes parcial ou totalmente desdentados
1.4. 7.8.9.
Segundo
o protocolo proposto por Branemark 10, os implantes endósseos deveriam ser recobertos
pelo retalho para evitar infecção, proliferação e crescimento epitelial II.
Nesses casos, um segundo estágio cinírgico é necessário para expor o parafuso
de fechamento, removê-lo e substituí-Io pelo componente secundário. Isso irá
criar duas fendas: uma entre o corpo do implante e o componente transmucoso
e a outra entre o componente transmucoso e a restauração propriamente dita.
As fendas localizadas respectivamente no nível ou abaixo da crista óssea aIveolar
e no nível ou logo abaixo da margem da mucosa 15 - podem permitir a contaminação
bacteriana com inflamação dos tecidos moles e perda óssea perimplantar 13.16.17
A osseointegração também pode ser obtida e mantida com
a utilização de implantes não recobertos 7.13. Nestes casos, a porção
transmucosa é longa e faz parte do corpo do implante. O ombro do implante estará
localizado acima ou levemente abaixo da margem da mucosa e nenhuma fenda existe
próxima a crista óssea alveolar 15.
Os sistemas de implantes de um estágio cirúrgico apresentam
algumas diterenças básicas em relação aos sistemas convencionais. Podem ser
citados a ausência da microfenda próxima a crista óssea, o não recobrimento
que permite a cicatrização transmucosa com selamento gengival na primeira etapa
e a supressão do segundo procedimento cirúrgico 11.23.
Este relato pretende descrever com a apresentação de
casos clínicos, as diferenças conceituais e técnicas existentes entre os sistemas
de implantes de um e dois estágios.
Relato dos casos
Seleção dos casos
Foram selecionados dois pacientes adultos do sexo
feminino com ausência de um elemento dental na região anterior da maxila e que
buscavam a reabilitação implanto suportada (Figuras 1 e 2). Foram realizados
exames clínico e radiográfico e obtidos modelos de estudo para os planejamentos
cirúrgico e protético.
Previamente ao procedimento cirúrgico, os pacientes
foram orientados para controle de placa bacteriana e submetidos ao tratamento
periodontal básico.
As figuras 1,3,5,7,9, 11, 13 e 15 mostram a sequência
de tratamento com implante de dois estágios -3i- -parafuso maciço, superfície
maquinada, com 13 mm de comprimento e 3,75 mm de diâmetro. As figuras 2,4,6,
8, 10, 12, 14 e 16 a sequência com a utilização de implante de um estágio cirúrgico
-Stage OneX -parafuso maciço, superficie revestida com plasma de titânio,
com 10 mrn de comprimento, 4,1 mm de diâmetro e região transmucosa
polida com 1,8mm de comprimento.
Fig. 1
Fig. 2 Fig.
3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8 Fig.
9
Fig. 10
Fig. 11 Fig.
12
Fig. 13
Fig. 14 Fig.
15
Fig. 16
Fig. 17 Fig.
18
Figura
1: Caso Clínico 1 - Aspecto pré-operatório.
Figura 2: Caso Clínico 2 - Aspecto pré-operatório.
Figura 3: Caso Clínico 1 - Aspecto trans-operatório
do implante posicionado.
Figura 4: Caso Clínico 2 - Aspecto trans-operatório
do implante posicionado.
Figura 5: Caso Clínico 1 - Aspecto pós-operatório
imediato. Notar o retalho recobrindo o implante
Figura 6: Caso Clínico 2 - Aspecto pós-operatório
imediato. Notar a exposição do parafuso de cobertura.
Figura 7: Caso Clínico 1 - Aspecto pós-operatório
de seis meses.
Figura 8: Caso Clínico 2 - Aspecto pós-operatório
de três meses.
Figura 9: Caso Clínico 1 - Realização
da segunda etapa cirúrgica.
Figura 10: Caso Clínico 2 - Substituição
do parafuso de cobertura.
Figura 11: Caso Clínico 1 - Aspecto pós-operatório.
Notar a presença do cicatrizador
Figura 12: Caso Clínico 2 - Aspecto pós-operatório.
Notar a presença do parafuso de cobertura.
Figura 13: Caso Clínico 1 - Aspecto pós-operatório
de 8 meses. Vista oclusal.
Figura 14: Caso Clínico 2 - Aspecto pós-operatório
de 4 meses. Vista oclusal.
Figura 15: Caso Clínico 1 - Aspecto pós-operatório
de 8 meses. Vista vestibular.
Figura 16: Caso Clínico 2 - Aspecto pós-operatório
de 4 meses. Vista vestibular
Figura 17: Caso Clínico 1 - Aspecto pós-operatório
de 12 meses. Conclusão da reabilitação protética.
Figura 18: Caso Clínico 2 - Aspecto pós-operatório
de 6 meses. Conclusão da reabilitação protética.
Protocolos
Os procedimentos cirúrgicos obedeceram protocolos pré,
trans e pós-operatórios comuns para os dois casos.
Como protocolo pré-operatório foram prescritos em dose
única 1 hora antes da Intervenção ansiolítico (benzodiazepínico
5 mg) anti-inflamatório esteroidal (betametasona 4 mg) e antibiótico
(amoxicilina 2 g). Para controle da dor foi utilizado analgésico (paracetamol
"750mg) em 4 doses diárias durante quarenta e oito horas.
O protocolo trans-operatório Incluiu antissepsia intra-bucal
com bochecho de antimicrobiano (digluconato de clorexidina 0,2%) e extra-bucal
com aplicação tópica de solução degermante (iodo-povidona
a I0%). A anestesia foi conseguida com infiltração local (lidocaína com
adrenalina 1:100,000).
O protocolo pós-operatório estabeleceu o controle
químico de placa bacteriana com solução antimicrobiana (digluconato de
clorexidina a 0,12%) nas formas de aplicação tópica até a remoção
da sutura e bochecho duas vezes ao dia até o completo reparo da ferida cirúrgica.
Os pacientes foram acompanhados mensalmente.
Para a coIocação dos implantes toram realizados
retalhos tmucoperiosteais iniciados por incisão horizontal supra crestal
complementada por incisões relaxantes horizontal Intrasulcular e vertical
perpendicular divergente (Figuras 3 e 4). Os implantes foram coIocados seguindo
os protocolos dos fabricantes.
No caso clínico 1 o retalho foi reposicionado
e suturado recobrindo o implante (Figura 5) e no caso clínico 2 o retalho
foi suturado mantendo parcialmente exposto o parafuso de fechamento (Figura
6). As suturas foram realizadas com fio agulhado de monofilamento de nylon pela
técnica de colcheiro e removidas uma semana após o procedimento
cirúrgico.
O pós-operatório transcorreu sem alterações clínicas
significativas até completar os períodos de raparo ósseo
proposto pelos fabricantes, correspondendo à seis meses (Figura 7) para
o caso 1 e três meses (Figura 8) para o caso 2.
Reabilitação
No caso 1,
seis meses após a colocação do implante foi realizada a
segunda etapa cirúrgica para exposição do implante e colocação
do cicatrizador transmucoso (Figura 9). Três semanas após a colocação
do cicatrizador, a mucosa perimplantar encontrava-se estável (Figura
11), com o sulco perimplantar epitelizado porém parcialmente ulcerado,
e o ombro do implante na altura da crista óssea (Figura 13) apical à
margem gengival (Figura 15). A reabilitação foi conduzida utilizando
técnica e componentes protéticos propostos pelo fabricante. A
figura 17 mostra a finalização protética 12 meses após
o início do tratamento.
No caso clínico 2, noventa dias
após a colocação o parafuso de fechamento foi substituído por outro com 4,5
mm de altura (Figura 10). Quinze dias após a mucosa perimplantar encontrava-se
estável (Figura 12), com o sulco perimplantar epitelizado e o ombro do implante
supra ósseo (Figura 14) apical à margem gengival (Figura 16), A reabilitação
foi conduzida utilizando técnica e componentes protéticos propostos pelo fabricante.
A figura 18 mostra a finalização protética 6 meses após o início do tratamento.
Discussão
Osseointegração é a conexão direta, estrutural, funcional e ordenada
entre o tecido ósseo mineralizado e a superfície de um implante submetido a
carga funcional. As condições básicas indispensáveis para a obtenção e a manutenção
da osseointegração incluem trauma cirúrgico mínimo, utilização de material biocompatível,
preservação do tecido perimplantar e a estabilidade da interface osso mineralizado-implante
durante as fases iniciais do processo de reparo.
Os implantes endôsseos foram originalmente desenhados para serem recobertos
pelo retalho para evitar contaminação (Figura 5). Nestes casos é necessário
um segundo estágio cirúrgico para a remoção do parafuso de fechamento,
exposição do ombro do implante e colocação dos componentes protéticos
(Figura 9). O segundo procedimento cirúrgico demanda um período de tempo
de cicatrização adicional (Figura 11) e pode prejudicar a estabilidade da mucosa
perimplantar. No segundo ato cirúrgico, a colocação dos componentes protéticos
próximos da crista óssea alveolar (Figura 13) e muito abaixo da margem
gengival (Figura 15), produz o aparecimento de duas fendas, que podem interferir
com a adaptação do epitélio do sulco perimplantar e propiciar uma via de disseminação
bacteriana que pode ser acompanhada de inflamação perimplantar e reabsorção
óssea.
Visando minimizar esses efeitos e sem prejudicar a osseointegração, foram
desenvolvidos os sistemas de implantes não recobertos. Nestes casos a porção
transmucosa é um prolongamento do corpo endósseo do implante -o
parafuso de fechamento fica total ou parcialmente exposto na cavidade bucal
já no primeiro
tempo cirúrgico (Figura 6), sem a necessidade do segundo procedimento para a
remoção do parafuso de fechamento e fixaçio dos componentes protéticos
(Fígura 10), A fenda entre o corpo do implante e a conexão protética
estará distante da crista óssea e alveolar (Fígura 14), próximo da margem
gengival, preferencialmente dentro do sulco perimplantar (Fígura 16).
A ausência de mobilidade, desconforto, infecção persistente,
dor e radiolucência perimplantar tem sido como critérios para avaliar
o sucesso dos implantes endósseos. Esses parâmetros são delineados para avaliar
a integração osso mineralizado e superfície do implante, mas fornecem poucas
informações sobre a integração tecido mole e implante. Historicamente, isto
pode ser atribuído a popularidade do método de implantes recobertos 14.
No início dos anos 80, Schroeder e col. 21, introduziram
o sistema de implantes não recoberto, e estabeleceram a importância da adaptação
e manutenção dos tecidos moles na porção transmucosa dos implantes. Cada vez
mais é necessário compreender o comportamento clínico das estruturas que compõe
a mucosa perimplantar.
Em nosso caso clínico, pudemos demonstrar que a exposição
do parafuso de fechamento no primeiro procedimento, elimina a necessidade de
realização do segundo ato cirúrgico sem comprometer o posicionamento adequado
da margem gengival (Figuras 10 e 12).
A gengiva e a mucosa perimplantar possuem organização
tecidual semelhante. A mucosa perimplantar inclui o espaço do sulco perimplantar,
a área de adaptação do epitélio juncional e a área de adaptação conjuntiva supra
crestal. Medidas histométricas realizadas em humanos mostram que a mucosa perimplantar
pode variar entre l ,87mm e 3,79mm 12, portanto, o transmucoso dos implantes
endósseos, sejam eles recobertos ou não, deve acomodar essas estruturas da mesma
forma que as coroas dentais contém os espaços biológicas. A região transmucosa
dos implantes deve comportar possíveis alterações na profundidade do sulco,
na dimensão do epitélio juncional e na adaptação do tecido conjuntivo, mantendo
a dimensão total do espaço biológico 14. Essa adaptação é semelhante
a que ocorre com os dentes naturais.
Conclusão
Os sistemas de um estágio cirúrgico representam alternativa
viável para a reabilitação implanto suportada. Estes sistemas eliminam a necessidade
de realização do segundo procedimento cirúrgico, reduzem o período para a finalização
protética, minimizam o risco de contaminação pela ausência das fendas, e permitem
a manutenção do espaço biológico fundamental para a acomodação dos tecidos moles
ao redor dos implantes.
Referênicas Bibliográficas