Classificacão e modalidades
de tratamento para implantes imediatos.
Tecidos duros e condições dos tecidos moles
Sherif H. Tehemar, BDS, MDS* Tradução do artigo Classification and treatment modalities for immediate implantation. Part I Hard and soft tissue status. Sherif H Tehemar, Implant Dentistry / Volume 8 / N° 1 / 1999, Páginas 54 a 60 Tradução: Dra. Laysa Ramos Barreto**
Estudos clínicos e experimentais relacionados a implantes imediatos tem sido focalizado nos defeitos ósseos e condições dos tecidos moles na tentativa de alcançar um resultado previsível. Este artigo descreve três novas classificações dimensionais dos defeitos ósseos ao redor de implantes imediatos e uma nova graduação dos tecidos moles. Uma classificação simples do nível de severidade dos defeitos horizontal e vertical é proposto. Fatores que afetam o grau de defeito ósseo são discutidos. (Implant Dent 1999; 8: 54-60)
PALAVRAS - CHAVES:
Implantes imediatos, defeitos ósseos, tecidos moles, interface osso-implante
A previsibilidade de implantes imediatos para reabilitação total ou parcial de pacientes edentados foi documentado em inúmeros estudos.1-2. Os resultados promissores tem enconrajado clínicos a expandir as indicações para implantes dentais para incluir sítios com volume ósseo suficiente 3-4, assim como em sítios onde os elementos foram recém-extraídos.5-7.
Nos últimos anos, estudos relacionados a sítios com elementos recém-extraídos tem sido direcionados à defeitos ósseos localizados ao redor de implantes.7-9. Enxertos ósseos,10 uso de membranas, 7-8. e modificação da técnica cirúrgica tem sido propostos para corrigir esse defeitos. Além do mais, novos desenhos de implantes (ie, com um diâmetro mais largo) tem sido introduzidos para eliminar a necessidade para correções adicionais.12
Classificando ou graduando as variações de anormalidades ou defeitos podem fornecer ao clínico uma ferramenta precisa, reproduzível para entender e manusear os problemas clínicos. Em implantes imediatos, diferentes autores tem proposto classificações de sítios extraídos (Tabela 1).13-18. Entretanto, revisando e comparando essas classificações revelam que os critérios foram baseados principalmente no número de paredes envolvidas no plano horizontal. 13-16-18. Além do mais, com apenas uma exceção, 15 as condições dos tecidos moles não foram incluídas. Assim como, o grau de severidade dos defeitos ósseos não foram sobressaltados (Tabela 2). 13-20
Uma nova classificação dos defeitos ósseos é apresentada, e uma nova graduação das condições dos tecido moles ao redor de implantes instalados simultaneamente após extração óssea é proposta.
CLASSIFICAÇÃO
Relação entre Osso-Implante
Os critérios da classificação presente estão baseadas no número de paredes envolvidas na fixação do implante no momento da instalação. A relação implante-osso em ambos os planos horizontal e vertical é discutido. Assim, sempre quando um defeito está presente entre o implante e a cavidade da parede, é considerado desfavorável em um plano horizontal (designado como modificação A (Fig.1 ). Se a ausência ou destruição está presente em uma ou mais cavidades da parede de uma maneira que a falha do envolvimento entre a fixação do implante e aquela parede pode ser detectado, é considerado desfavorável por um plano vertical (modificação B) (Fig. 2). Por último, se parte da parede é destruída e a parte remanescente exibe uma lacuna, é identificada como desfavorável em ambos os planos (modificação C) (Fig. 3). Nas bases desse relacionamento, seis classes foram identificadas; que estão resumidas na Tabela 3.
Condições dos Tecidos Moles
O objetivo estratégico para implantes imediatos é a preservação dos tecidos vitais (osso e tecido mole) ao redor da peça, uma certa quantidade de tecido mole deve ser sacrificado para manter um fechamento íntimo sobre o sítio que recebeu o implante. Pelo fato do manejo dos tecidos moles depender do julgamento do clínico, não se pode reproduzir parâmetros. O único critério é que a quantidade de tecido mole é tão suficiente quanto insuficiente para executar um fechamento do sítio de forma íntima sem pressão.3-11-21. Consequentemente, o tecido mole é graduado de acordo com sua valiabilidade para executar um fechamento justo e íntimo sobre o implante. Grau A indica que a quantidade de tecido mole disponível para um fechamento justo sobre a peça do implante é suficiente para o clínico (favorável), e grau B indica que a quantidade de tecido mole disponível para um fechamento justo sobre a peça do implante é insuficiente para o clínico. Além do mais, as condições dos tecidos moles pode ser subdividida em condição favorável (manuseável) ou desfavorável (sem condições para manusear) (maiores detalhes a seguir).
Significado e Graduação
Para condições do osso-implante, classe I usualmente se refere ao caso ideal, em que a peça envolve as quatro paredes das cavidades. Isso pode ser conseguido se o diâmetro da peça for mais largo que o alvéolo ou o volume da bolsa é reduzido por doença periodontal. Classes II a IV representam situações em que uma ou mais paredes faltam ao contato íntimo com a peça. Manipulação da extração moderada a severa, inserção angulada da peça, na tentativa de seguir a anatomia topográfica interna do alvéolo, e o uso de peças menores do que a cavidade (molar) frequentemente resulta em defeitos horizontais (modificação A). Defeitos verticais (modificação B) pode ocorrer como resultado de extração cirúrgica ou destruição óssea por patogenia periodontal ou trauma. Também, a combinação de fatores não mencionados ou o uso excessivo do elevador durante extração pode levar a modificação C. Além do mais, pelo fato dos defeitos ósseos não ocorrerem da mesma forma horizontal e verticalmente, foi íntroduzida a classe VI para situações em que cada parede demonstra uma relação específica com a peça.
Tabela 1 - Classificação Prévia Relacionada Específicamente a Implantes Imediatos
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Autores
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Classificação
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Gelb
(13)
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Classe
I
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Sem
defeito de parede; 2 ou 3 superfícies da peça em contado
com osso sem placa labial
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Classe
II
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Três-defeitos
ósseos; defeitos bucais e linguais com 3 paredes
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Classe
III
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Defeitos
circunferenciais; sem osso na porção coronal da peça
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Barzillay
(14)
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Classe
I
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Interface
osso-implante ideal
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Classe
II
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Espaço
presente na porção coronal
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Classe
III
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Espaço
presente ao longo do bordo lateral
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Salama
e Salama (15)
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Classe
I
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Alvéolo
de 4 paredes ou defeito tipo deiscência de 3 paredes (< ou
= 5mm verticalmente), osso apical adequado, placa labial adequada
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Classe
II
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Defeito
moderado > 5mm com recessão gengival e perda moderada de placa
labial
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Classe
III
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Dimensões
vertical e bucolingual inadequadas, recessão gengival severa,
perda da placa labial.
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Ashman
et al (16)
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Classe
I
|
Semplaca
bucal
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Classe
II
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Defeito
de 3 paredes, sem placa bucal ou lingual
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Classe
III
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Defeito
circunferencial, sem osso na parte coronal
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Meltzer
(17)
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Classe
I
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Sem
defeito na parede; diâmetro do sítio é maior do
que a peça
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Classe
II
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Três
paredes intactas; quarta parede tem deiscência ou fenestração
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Classe
III
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Tipo
I, Altura da crista vertical adequada mas largura inadequada; tipo II,
2 defeitos de parede
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Classe
IV
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Altura
vertical inadequada
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Garber
e Belser(18)
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Classe
I
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Deiscencia
< 5mm com alvéolo normal
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Classe
II
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Deiscencia
= 5mm com alvéolo reduzido
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Classe
III
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Deiscencia
> 5mm com alvéolo comprometido
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Estudos anteriores tem demonstrado que a previsibilidade dos procedimentos regenerativos, 22-23 tipo de enxerto, e o tempo para cicatrização e restauração 25-26 depende do grau (quantidade) do defeito presente. Consequentemente defeitos horizontais estão graduados de acordo com a severidade; a graduação é baseada no acesso a distância entre a superfície da peça e a parede do alvéolo. Os defeitos foram classificados como: pequeno, menor que l mm; médio, mais que l mm mas menor que 3mm; e largo, maior que 3mm (Fig. 4 e tabela 4). Além do mais, o defeito vertical entre a peça do implante e a parede óssea do sítio é classificada ainda de acordo com o comprimento clínico do implante parcialmente (se menos da metade do comprimento anatômico da peça do implante é exposta) (Fig. 5). (Comprimento clínico da peça é o comprimento que não está diretamente em contato com o osso; comprimento anatômico é o comprimento atual da peça.) Comprimento clínico é alcançado inserindo-se gentilmente uma sonda periodontal no defeito até o limite apical, e então a medida coroa-ápice é feita do aspecto coronal da peça até a porção mais profunda. A medida coroa-ápice, refletindo o comprimento clínico, é relacionado ao comprimento atual da peça.
Tabela 2 - Comparação das diferentes classificações dos defeitos ósseos relacionados a implantes dentários
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Autores
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Número
e Planos dos Defeitos
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Severidade
dos Defeitos
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Tecido
Mole
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Especificamente
dos implantes Imediatos
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Gelb
(13)
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3NS
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N/A
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N/A
|
Sim
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Barzillay
(14)
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3H/V
|
N/A
|
N/A
|
Sim
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|
Salama
e Salama (15)
|
3H/V
|
Sim
|
Sim
|
Sim
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Ashman
et al (16)
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3H
|
N/A
|
N/A
|
Sim
|
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Meltzer
(17)
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4H/V
|
N/A
|
N/A
|
Sim
|
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Garber
e Belzer (18)
|
3H
|
Sim
|
N/A
|
Sim
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Misch
e Dietsh (19)
|
5NE
|
N/A
|
N/A
|
Não
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Jensen
(20)
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4NE
|
Sim
|
N/A
|
Não
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Para as condições dos tecidos moles, grau A foi considerado favorável porque a condição saudável da mucosa permite ser estendido pela vertical ou alivia incisões sem muita tensão. A dimensão bucolingual mais densa da bolsa, um vestíbulo bucal pequeno, ou uma recessão gengival expondo menos de um terço da raiz pode ser considerado uma condição favorável porque o fechamento do tecido mole pode ser conseguido modificando o desenho do retalho (eg, com uma incisão vertical, aliviando uma incisão periosteal, ou um retalho deslizante). Juntos, a condição saudável da mucosa e um defeito pequeno permítem que o retalho seja estendido sem muita tensão. Relatos anteriores tem demonstrado a possibilidade de um fechamento dos tecidos moles em circunstâncias similares,6-11. Quanto a classe B, (desfavorável), uma deiscência futura em casos de mucosa não saudável, excessiva recessão gengival, presença de uma "estrutura esticada", ou um vestíbulo pequeno.
Uma aproximação por etapa de uma implantação imediata proposta por Buser et a1 4-27 e outros 28 é recomendado.
Tabela 3 - Classificação proposta para a interface implante-osso
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Classe
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Envolvimento
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Modificação
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I
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4
paredes
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Nenhuma |
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II
|
3
paredes
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A: Desfavorável verticalmente |
| B: Desfavorável horizontalmente | ||
| C: Ambos | ||
|
III
|
2
pardes
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A: Desfavorável verticalmente |
| B: Desfavorável horizontalmente | ||
| C: Ambos | ||
|
IV
|
1
parede
|
A: Desfavorável verticalmente |
| B: Desfavorável horizontalmente | ||
| C: Ambos | ||
|
V
|
Nenhum
|
A: Desfavorável verticalmente |
| B: Desfavorável horizontalmente | ||
| C: Ambos | ||
|
VI
|
Complexo
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Cada parede tem um relacionamento específico com a peça |
DISCUSSÃO
Em 1997, os parâmetros da prática dental adotado pela House of Delegates of the American Dental Association foi publicado.29. Esse grupo de especialistas concluíram que o elemento chave no desenho dos parâmetros para implantes é o julgamento profissional do dentista que está acompanhando um paciente específico em um tempo específico. Como o dentista é quem toma as decisões, deve ser feito um esforço muito grande para prover conhecimento e informação sobre as várias situações clínicas com os quais os clínicos podem enfrentar. Informação sobre os defeitos ósseos tem sido baseado em várias classificações, estudos clínicos e experimentais, e o relato de casos, Barzillay14 classificou o contato osso-implante em três tipos de interfaces. A interface tipo I é similar a classificação descrita aqui como classe I, mas apenas na parte horizontal. Nas interfaces tipo II e III, os implantes envolvem duas paredes (bucal e lingual) (tipo II) ou não envolve nenhuma parede (tipo III). O envolvimento de uma ou três paredes não foi dirigido. Também, com a interface tipo II, quando o implante envolve apenas duas paredes, pode ser relacionado a diferentes paredes, não apenas na bucal e lingual. Além do mais, a relação vertical entre o implante e as paredes ósseas e a sua importância não foi mencionada.
Esclarecimentos similares podem ser feitos quando revisamos as classificações relatadas por Gelb13 e Ashman et al.16. Esses autores categorizaram defeitos ósseos em três tipos. Tipo 1 reflete uma situação em que nenhuma parede bucal (sem defeitos de parede) do alvéolo é encontrado, que está de acordo com a classe I, modificação B, na presente classificação. Tipos II e III demonstram condições em que os defeitos bucais ou circunferenciais são detectados, respectivamrnte. Essas situações Clínicas são refletidas aqui como classe I, modificação A, para um defeito tipo II, e classe IV, modificação A, para um defeito tipo III. De fato, defeitos verticais relacionados a paredes de outra maneira com a parede bucal, assim como defeitos horizontais detectados em relação com a direção mesiodistal, não foram mencionados.
Tabela 4 - Critério para graduação de defeitos ósseos horizontais
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Grau
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Medição
Horizontal
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Pequeno
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<
1mm
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Médio
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1-3mm
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Largo
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>
3mm
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Meltzer17 apresentou quatro classes. O significado do defeito vertical foi identificado em apenas uma classe (classe IV). Além do mais, "deiscência" e "fenestração" foram os termos usados normalmente para identificar os defeitos ósseos. A severidade não foi estimada. Gaber e Belser, 18 cuja classificação é considerada estar relacionada especificamente aos implantes imediatos, propôs três classes. Entretanto, apenas planos horizontais foram discutidos, e isto foi relacionado principalmente as medidas corretivas que tem que ser aplicadas.
Salama e Salama15 categorizou os sítios em três tipos. Ambas as relações vertical e horizontal do alvéolo estão ilustradas. Infelizmente, as três principais categorias não estão amplos o suficiente para incluir todas as situações clínicas que podem ser detectadas. Além do mais, a topografia da crista óssea pode ser harmoniosa ou substacial em cada tipo e sem restrição a uma categoria específica (harmoniosa no tipo l e substancial no tipo 2), como foi demonstrado por Salama e Salama. Outra consideração é a severidade do defeito necessitando correção. Em sua caracterização, Salama e Salama restringiu terapias ósseas corretivas mais largas que 5mm. Estudos clínicos tem demonstrado negligenciar defeitos ósseos menores que 5mm pode criar um meio para a recessão do tecido mole e subsequente falha da osseointegração.Tentativas de corrigir pequenos defeitos tem sido relatadas na literatura, Mattout et al.30 usou membranas para corrigir defeitos ósseos medindo de 2 a 3 mm em alguns casos. Também, Palmer et al,31 em um estudo clínico controlado usou membranas de e-PTFE para corrigir defeitos indo de 2.5 a 4mm. Anteriormente, Jensen20 tinha defendido o uso de membranas como uma terapia corretiva aceitável para o controle de defeitos com 30% de relação com o comprimento da peça, que pode refletir um defeito de 3mm ou menos se usando um implante de l0mm de comprimento. Como a estabilização e osseointegração dos sítios são objetivos estratégicos, um pode assumir que qualquer defeito, não importa qual seja o tamanho, deve ser corrigido.
A razão para a falta de acordo entre as duas classificações é porque a classificação de Salama e Salama é baseada nos achados do exame e observação dos alvéolos antes da colocação dos implantes. Apesar do exame completo e cuidadoso do sítio seja de grande significado, desviar-se do plano de tratamento pode ser necessário como resultado de uma relação implante-osso inesperada. Também, com os grandes avanços e desenvolvimento da tecnologia dos biomateriais, as diferentes situações parecem ser corrigíveis. Assim, é importante prover informação sobre o critério que afeta a escolha entre as modalidades de tratamento baseados numa classificação. A relação entre as diferentes terapias corretivas e o volume dos defeitos ósseos foram introduzidas por Jensen.20. Defeitos foram acessados com uma porcentagem volumétrica relacionada ao comprimento do implante. Um acesso similar foi usado na presente classificação. Clinicamente um acesso apurado do volume ósseo no contato direto com a peça é difícil de ser estimado; também na graduação presente, o volume de um defeito é categorizado nas bases de uma estimativa dura do volume para simplificar a aplicação.
Outros resultados relacionados a defeitos ósseos incluindo a largura do defeito vertical (modificação B). Becker et al32 gravou nenhuma diferença entre a média da largura inicial entre as peças instaladas com o alvéolo com defeito bucal. Também, Mattout et al 30 relatou nenhuma diferença na mudança volumétrica do defeito ósseo refletido na profundidade e largura usando GBR com ou sem enxerto ósseo. Análises adicionais revelaram que a profundidade do defeito ósseo foi mais significativo que a largura na concepção de regeneração óssea.
