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Cirurgia de Hiperplasia Papilomatosa com Laser CO2
como ato preparatório para colocação de implantes

* Elisângela Donnamaria Bologna,
* Ana Eliza C. Garrini,
** Aldo Brugnera Junior,
***Pedro Velasco Dias.

UNITERMOS

Laser CO2 - Cirurgia à laser- Hiperplasia Papilomatosa Implante.

SINOPSE

O propósito deste trabalho foi avaliar clinicamente a ação do Laser CO2 na remoção da hiperplasia papilomatosa comparando esta técnica com a técnica convencional. Os resultados obtidos nas cirurgias realizadas com o instrumento laser em hiperplasias papilomatosa puderam nos mostrar inúmeras vantagens, entre elas a possibilidade de colocação de implantes imediatamente após esta cirurgia pré-protética.

SUMMARY

The purpose of this clinical study was to verify the action of the CO2 LASER in the papillomatous hyperplasia treatment comparing this one to traditional technique. The results confirmed many advantages over traditional technique like the possibility to put the implants immediatly after the preprosthetic surgery, so we concluded that the remotion of this pathology with the CO2 LASER is always indicated.

UNITERMS

CO2 LASER - LASER surgery -Papillomatous Hyperplasia -Implant

INTRODUÇÃO

A tecnologia Laser vêm sendo empregada há duas décadas apresentando rápida ascensão em países de primeiro mundo, onde o avanço tecnológico impõe ao profissional aprimorar técnicas e estudos sobre o assunto. Pick (12),. afirma que o uso do Laser em tecidos moles é inquestionável e que no futuro, assim que a tecnologia laser se desenvolver, poderá se tornar um instrumento comum nos consultórios odontológicos.

Os primeiros estudos da radiação laser e seus efeitos biológicos na odontologia foram iniciados por Maiman em 1960, sendo que o maior desenvolvimento desse estudo ocorreu após as publicações do Prof. Melcer a partir de 1980. As propriedades físicas do LASER permitem uma vasta aplicação no campo odontológico uma vez que aproveita a transformação de energia luminosa em calor, sendo que o efeito desta transformação depende de fatores como: potência de emissão, comprimento de onda, freqüência, diâmetro do raio e interação do raio com a estrutura atingida ( 5). O aumento da potência levará a uma variação direta da extensão e profundidade das alterações teciduais e a medida que o tempo de exposição aumenta, as alterações teciduais se ampliam. Portanto, a ação do laser é diretamente proporcional ao aumento da potência e ao tempo de exposição, mantendo-se fixa a distância focal, não nos esquecendo, porém do tipo de tecido envolvido (3). O tecido mole, por exemplo, possui um coeficiente de absorção da radiação do laser CO2 particularmente alto devido a sua grande afinidade pela água (11,14).

Os efeitos térmicos são comuns a todos os tipos de laser cirúrgico, sendo que a 37°C a 60°C notamos um aumento da temperatura no tecido em geral com alteração macroscópica discreta a, nível de estruturas moleculares e mecânicas. Acima de 60°C até 90°C, ocorre a denaturação de proteínas, desintegração da estrutura molecular e a morte celular, resultando num tecido de cor cinza claro. Obtém-se a desidratação dos tecidos, com efeito, de vasos "soldados" com temperatura entre 90°C a 100°C e acima destes valores há carbonização, combustão, volatilização, remoção e corte do tecido. (1,9,13)

A hiperplasia papilomatosa é uma patologia freqüentemente encontrada em nosso país e se conceitua como sendo uma resposta a irritação crônica de baixa intensidade, localizada em palato duro, especialmente decorrente de câmara de vácuo confeccionada em próteses, estando a eliminação cirúrgica desta lesão freqüentemente indicada, Tommasi (15). Esta câmara de sucção pode variar de tamanho, forma e localização no interior da prótese, sendo este considerado por nós um método iatragênico realizado por profissionais não habilitados que tentam deste modo aumentar a retenção e a estabilidade das próteses (2).

O uso de próteses totais precocemente, se deve aos problemas sócio-econômicos apresentados pela população, sendo os pacientes oriundos de áreas pobres as principais vítimas da perda precoce dos dentes por diversas causas, tais como: higiene bucal insatisfatória, perda de consciência sobre a importância da preservação dos dentes, hábitos nocivos adquiridos na cultura popular onde a substituição dos dentes por prótese total poderá eliminar qualquer problema relacionado com a cavidade bucal.

A remoção cirúrgica desta lesão por uso da técnica convencional (6) que pode ser realizada com bisturi e seu deslocamento completo ou ainda a técnica de retalho parcial que basicamente consiste na eliminação em fatia do processo inflamatório, nos traz uma série de desvantagens como a dificuldade de acesso para a remoção da lesão, um campo extremamente sangrante, dificultando assim a visualização da cirurgia e conseqüentemente um maior tempo de trabalho. Verri e Grandini apresentaram modificações na técnica cirúrgica dessas hiperplasias papilomatosas suturando um filme plástico transparente, protegendo assim a zona cruenta, sob a qual foram realizados curativos. Outra técnica que pode ser usada a com brocas de acabamento de prótese, desgastando-se toda a hiperplasia, quando discreta, sendo esta técnica ainda mais desvantajosa que a anterior por ter um sangramento maior e com a mesma dificuldade de acesso. Pode-se usar também o bisturi elétrico, apresentando a vantagem de realizar uma cirurgia não sangrante, mas por outro lado não temos condições de regular seu efeito térmico sobre os tecidos, podendo causar danos as áreas adjacentes como a remoção de tecido sadio circunvizinho a lesão.(8).

Já a técnica onde o laser é utilizado, nos proporciona maiores vantagens que se resumem em ausência de sangramento, facilidade de visualização do campo operatório, fácil acesso ao local cirúrgico, tempo de trabalho reduzido, possibilidade de colocação dos implantes no mesmo ato cirúrgico de forma convencional, remoção somente da lesão e nada mais além da área patológica, reparação rápida e formação do cimento biológico logo após a cirurgia que dá uma proteção natural da ferida. Esse cimento biológico é uma área escura, negra, que fica sobre a área operada e tem função de proteção, portanto não deve ser removida.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram tratados cinco pacientes de ambos os sexos, idade variando entre 30 e 50 anos, sendo que um deles, o paciente número 4, apresentava discrasia sanguínea e problemas mentais severos sendo necessário a utilização de membranas de colágeno da "American Biomaterials Corporation" como método auxiliar. Os autores utilizaram o laser do tipo CO2, Luxar 20, com potência máxima de 20 watts, ponta de cerâmica de 0,5 mm de diâmetro, modo pulsátil e contínuo de ação. A potência utilizada neste tipo de cirurgia é de 2 a 4 W devido ao tecido presente no palato ser extremamente fino e delicado.

Devemos ressaltar que os pacientes sempre foram submetidos inicialmente a anamnese e testes laboratoriais (TS, TC) (4) e então se verificou a necessidade e oportunidade cirúrgica. Não podemos deixar de citar a importância das normas de segurança do laser (16), sendo necessário que todas as pessoas presentes na sala, incluindo o paciente, utilizassem óculos de proteção específicos para o laser CO2 (11, 12,14). Os instrumentos utilizados foram objetos metálicos foscos devido o material brilhante refletir o raio laser (14). Concomitante a utilização do laser, realizamos a aspiração da "fumaça" através da bomba de vácuo no campo cirúrgico.

A anestesia realizada foi a local, com emprego do "citanest" em todos os pacientes. Os tecidos que poderiam entrar em contato inadvertidamente com o raio laser foram protegidos através de gaze umedecida em soro, isso porque a energia deste tipo de laser é absorvida em locais com alto teor de água e conseqüentemente a energia laser será absorvida por este material onde ocorrerá simplesmente a evaporação da água (11,14). Entretanto, esta é uma medida de segurança adicional que tomamos, pois sabemos que atualmente os efeitos térmicos do laser podem ser controlados com precisão, dificilmente ocorrendo um efeito danoso a outras estruturas, a não ser pela falta de treinamento do operador (1,11). Devemos analisar metodicamente a área a ser operada, evitando assim tocar tecido ósseo e periósteo com o raio laser, com a finalidade de não provocar efeitos indesejados como a dor pós-operatória.

O laser foi utilizado de duas formas: contínuo e pulsátil. Neste tipo de cirurgia, os autores manipulam o laser primeiramente em seu modo contínuo de emissão e de maneira desfocada, ou seja, o spot de luz distante do tecido dando como efeito a vaporização do tecido em camadas. Esta etapa se finda no momento em que obtemos o mesmo nível da área sadia adjacente. Posteriormente, realizamos uma denaturação de proteínas com o laser CO2 em seu modo pulsátil seguindo a anatomia externa da lesão com o intuito de garantirmos uma cicatrização mais homogênea. Além disso, através desses pulsos alternados, provocamos um menor efeito térmico ao tecido e, então, realizamos uma cirurgia visualmente mais controlada.

Ao finalizar a cirurgia pré-protética, realizamos a cirurgia para colocação dos implantes de modo convencional e então desgastamos a prótese do paciente afim de não tocar nos cilindros implantados, preenchemos a câmara de vácuo localizada no interior da prótese com pasta Zinco Enólica e deste modo protegemos a ferida tendo como conseqüência uma melhor reparação.(2)

Já o método realizado no paciente número 4 que apresentava quadro de retardo mental severo e hemofilia, se diferenciou em alguns pontos. Por estarmos esperando a presença de um possível sangramento, membranas de colágeno da "American Biomaterials Corporation" - Colla Tape - foram deixadas na mesa cirúrgica. Durante a cirurgia, verificamos a presença de um sangramento mínimo que foi abordado pelas membranas de colágeno após a cirurgia. Além destas serem colocadas sobre a ferida, complementamos o caso colocando-as sobre a prótese. Neste caso a cirurgia para sua colocação de implantes não foi realizada.

RESULTADOS

Observamos neste tipo de intervenção cirúrgica a laser um mínimo desconforto pós-operatório onde a necessidade de tratamento farmacológico subseqüente não é requisitado em boa porcentagem dos pacientes. Temos ausência de retração de tecido, embora Pogrel (14) relate sobre a ocorrência da mesma, porém menos acentuada se comparada com a técnica convencional - bisturi ou brocas.

Os tecidos circunvizinhos a área operada não sofreram danos e a reparação se completou rapidamente: Pacientes sem alterações - 14 dias; paciente número 4 - reparação da ferida mais lenta, por volta de 25 dias apresentando um ótimo resultado final quando verificado tardiamente (6 meses).

Houve a possibilidade da colocação dos implantes imediatamente após esta cirurgia pré-protética devido a rapidez cirúrgica trazendo um menor stress ao paciente e ausência de sangramento no campo operatório.

DISCUSSÃO

Levando em consideração as dificuldades oferecidas pela técnica convencional que entre elas citamos a visualização e o acesso, podemos encontrar muitas vantagens quando da remoção destas hiperplasias com o laser CO2 ,como ausência de sangramento devido ao selamento e vaporização dos vasos sanguíneos com menor diâmetro que o Raio laser lucrando com isso um campo seco ( exceto o paciente número 4 onde observamos um sangramento mínimo), portanto uma melhor visualização do campo operatório. Myers (8) relata sobre as vantagens clínicas deste campo livre de sangue com melhor visualização do campo operatório e redução do risco de contaminação por meio do sangue. O tempo de trabalho é reduzido, trazendo menos stress ao paciente e cirurgião (16).

Outra vantagem encontrada é que o laser é mais facilmente manipulado que o bisturi em algumas áreas da boca, especificamente em cirurgia de hiperplasia papilomatosa onde ele acompanha a curvatura do palato (10).

Mais notadamente, o laser CO2 minimiza a destruição celular em comparação com o bisturi e a eletrocirurgia (8). Realiza uma cirurgia mais precisa não produzindo danos aos tecidos vizinhos. Em adicional, não há a produção de trauma mecânico ao tecido devido o laser realizar um tipo de cirurgia não contactante, sendo considerado uma cirurgia estéril devido a vaporização do tecido diminuindo assim a chance de bacteremia (11). Observamos um pós-operatório menos doloroso. Pogrel (14) afirma que os nervos também são selados pelo raio laser e assim o paciente fica relativamente livre de dor, provado por uma escala linear de dor realizada pelo mesmo. A possibilidade de infecção pós-operatória da ferida também se minimiza devido ao efeito térmico anti-séptico (8). É relatado também, um pós-operatório com pouco edema e tumefação pelo selamento linfático e mínimo tecido cicatricial (14).

A cirurgia para colocação dos cilindros de implantes pode ser realizada imediatamente após a remoção da hiperplasia de palato pela ausência de sangramento no local operado, por ser uma cirurgia facilmente realizada e rápida, trazendo assim um menor desconforto ao paciente.

Por fim, ocorre uma menor retração da ferida quando comparada ao método convencional, provavelmente devido a menor quantidade de miofibroblastos encontrado na mesma, sendo estas células consideradas agente etiológico da retração da ferida (14).

Fazendo um estudo comparativo quanto ao tempo de reparação da ferida, estudo este tomado como referência o número a partir do ato cirúrgico revelou: