Avaliacão da variabilidade na aplicação de torque através de
chaves digitais ( com os dedos )

Aziz Constantino*

Resumo

       A interconexão de implantes à seus respectivos componentes protéticos tem sido predominantemente associada à retenção por parafusos.
                                                    
       A eficácia deste tipo de retenção depende, basicamente, do desenho e dimensões das partes, da precisão na usinagem das propriedades mecânicas dos materiais empregados e da magnitude da força empregada no aperto da conexão. Ao mesmo tempo, o desenho, as limitações mecânicas dos diferentes materiais utilizados e os limites fisiológicos do nível de osseointegração determinam um espectro de resistência dentro do qual as cargas aplicadas devem ser mantidas.

        O objetivo deste trabalho é determinar a variabilidade das cargas rotacionais aplicadas à chaves protéticas de uso dIgital (com os dedos) destinadas ao aperto de componentes implantológicos.

        A investigação foi conduzida no Centro de Implantologia Oral da USF, envolvendo 20 alunos dos cursos de Especialização e Extensão. Cada profissional procedeu o aperto de um componente protético "virtual", através de chave protética e conectadas à instrumento de medição de torque de alta precisão, repetindo o procedimento por três vezes de forma intercalada. O conjunto sensor/chave protética foi posicionado em cadeira odontológica de forma a simular a aplicação clínica.

        A análise estatística dos resultados apontou uma diferença significativa tanto na comparação dos resultados de todos os operadores (ao nível de 1%) , quanto na comparação dos três resultados de cada operador (ao nível de 5% ). A média das medições apontou para a marca de 26,58 N/cm ( +- 6,52% ), apresentando um significativo desvio de 24.05% (Tabela I)

        Sob estes resultados, é válido afirmar que a força decorrente aplicação de torque através de chave com os dedos é altamente variável, podendo oscilar em função de diferentes operadores e também em função de diferentes aplicações de um mesmo operador. Considerando-se o importante papel da força de aperto de componentes na estabilidade e resistência das conexões protéticas de implantes odontológicos, pode-se afirmar que apertos manuais (com os dedos) contribuem para a imprevisibilidade da referida estabilidade mecânica recomendando a utilização de dispositivos de controle na aplicação de torque.

 Introdução

         Um dos pontos mais vulneráveis na reabilitação protética através de implantes é, sem dúvida, a natureza mecânica da interconexão entre o implante e seu respectivo componente protético 1.2.3. Diversos são os relatos que apontam problemas decorrentes de desconexão e consequente fratura de componentes, atingindo no passado elevados índices de insucesso protético - próximos à 31% 4.5, que contrastam com a altíssima previsibilidade no sucesso que caracteriza a etapa cirúrgica em implantologia oral.

        Em decorrência da gravidade deste problema, diversas medidas vem sendo tomadas no decorrer dos anos com o objetivo de reduzir a incidência das desconexões, procurando combater esta vulnerabilidade sob diversos aspectos 6.7.8. Destacam-se as alterações dos projetos dimensionais na região de conexão, valorizando-se a justeza final do conjunto com redução nas tolerâncias de usinagem, além do emprego de diferentes desenhos e materiais objetivando melhor travamento dos componentes.

        Independentemente do desenho, dimensões e material empregados na otimização da estabilidade mecânica, existe uma variável comum que exerce grande influência em todas as opções existentes: a força de torque aplicada no aperto dos componentes 9.10.11. Como resultado do melhor conhecimento mecânico de cada opção existente, é possível que se determine a força ideal para a obtenção do maior travamento respeitando os limites e propriedades mecânicas da peça onde a força é exercida. Este valor, denominado "pré-torque", deve ser indicado pelo fabricante e representa um importante medida para a redução no índice das desconexões de componentes.

         Este estudo objetiva analisar a variabilidade encontrada na aplicação de torque no aperto de componentes implantológicos em sua forma mais usual em todo o mundo: através da aplicação de força com os dedos em chave digital.

Materiais e Métodos

         O grupo de teste reuniu 20 alunos dos Cursos de Especiálização e Extensão em Implantodontia da USF, todos graduados em Odontologia, envolvendo 14 profissionais do sexo masculino e 6 do feminino. A cada um dos operadores foi solicitada a aplicação de torque no sentido horário em chave digital padronizada, simulando o aperto de componente protético implantológico, procurando-se obter o máximo de força. Todos os 20 operadores repetiram a aplicação proposta em três medições distintas, de forma intercalada, resultando em um período médio de 15 minutos entre cada uma das três medições.

          O dispositivo de medição -um torquímetro digital MGT12, Mark 10 Inc., USA, ( Fig. 1) de precisão ao nível de +- 2%, foi conectado à chave de padrão internacional com diâmetro 7,2mm e altura l0,5mm ( Fig.2 ), sendo o conjunto posicionado em cadeira odontológica de forma a simular ação clínica.

          Os valores obtidos alimentaram tabela que foi submetida à análise de variância -A NOVA, determinando-se o valor médio das forças encontradas, assim como o desvio entre as forças aplicadas..

Resultados

Tabela 1

Valores expressos em Newtons por centímetro -N/cm.
Média: 26,583 + 6,5285          E% = 24,05%

Discussão

    Um dos principais avanços obtidos pela moderna implantologia oral está relacionado à impressionante previsibilidade dos resultados relacionados aos mecanismos de integração dos implantes junto ao organismo. Indíces elevados de sucesso e sobrevida saudável de implantes constituem a especialidade reabilitadora com maiores níveis de sucesso em toda a odontologia. A reprodução de bons resultados está alicerçada no cada vez mais amplo conhecimento dos mecanismos fisiológicos envolvidos, e na padronização da metodologia cirúrgica associada à instalação de implantes.

    Por outro lado, observa-se que muitos dos principais obstáculos que se interpõe à prática da especialidade estão relacionados à reabilitação protética sobre implantes, justamente por nela se concentrarem as mais complexas variáveis.

    Um dos mais conhecidos e decantados problemas refere-se à desconexão de componentes protéticos. Não apenas pela altíssima incidência relatada na literatura ao longo dos anos, mas pela natureza das consequências geradas pela sua ocorrência que implicam, entre outros problemas, na perda de aparelhos protéticos inteiros, determinando grandes dissabores para os pacientes e importantes perdas materiais para os profissionais.

   Entre as diversas variáveis já listadas, é absolutamente notória a importância do torque aplicado no aperto da conexão de componentes, em qualquer desenho ou tipo de conexão implantológica 11,12,13, Com o grande avanço no projeto de novos componentes, cada alternativa idealizada possui um valor ideal de força aplicada para que suas propriedades de travamento possam desempenhar os melhores resultados, Da mesma forma, limites são estabelecidos de forma a proteger a estrutura dos diferentes materiais empregados, em função de suas formas, dimensões, e das propriedades específicas do material,

  
Fig. 1 - Instrumento eletrônico para a medição precisa do torque
Fig. 2 - Chave utilizada para aplicação digital de torque

    Por outro lado, as formas mais difundidas e universalmente utilizadas de aplicar aperto em componentes protéticos continua sendo através dos dedos, por meio de chaves cilíndricas digitais, que não oferecem qualquer tipo de indicação quanto à força aplicada, Pela grande simplicidade de manuseio e pelos baixos custos envolvidos, esta sempre foi a alternativa de maior emprego.

    Com a evidente e crescente importância do controle de torque como forma de aprimorar os resultados de travamento de componentes, passaram a surgir diversos instrumentos para a aplicação controlada de torque14,15.16.17. Estes instrumentos dividem-se em eletro-eletrônicos (aplicados através de contra-ângulos) ou manuais (aplicados através de chaves tipo catraca ).

    Independentemente de características individuais destes instrumentos,. tais como precisão, praticidade, durabilidade, custos, etc., não restam dúvidas quanto à enorme diferença entre a acuidade dos resultados quando comparada à absoluta imprecisão da aplicação manual de torque.

    Uma rápida observação nos resultados obtidos nos testes deste estudo permite interpretar não apenas o desvio médio entre as medições, mas também os picos máximos e, principalmente, mínimos alcançados. Aplicações de torque oscilando entre 12 e 20 Nlcm foram frequentes, representando uma situação de aperto muito tênue para a maior parte dos componentes existentes no mercado.

     Mesmo quando analisamos os resultados de cada um dos operadores, observamos uma significativa incidência de variações, implicando na virtual diferença de desempenho mecânico no aperto de distintos componentes.

   Os valores médios atingidos - 26 Nlcm, mostram-se muito abaixo do torque recomendado para o aperto de componentes protéticos mais avançados, inclusive aqueles tipo Junta Morse, onde os valores ideais situam-se próximos à 35 Nlcm.

Conclusão

    Sob os resultados encontrados nesta investigação, pode-se concluir que a aplicação de força para o aperto de componentes protéticos implantológicos através dos dedos junto à chave digital cilíndrica apresenta-se como um método altamente impreciso.

    Houve significativa variação nos resultados de torque obtidos, ao nível de 1 %, bem como a importante oscilação entre os valores máximos e mínimos alcançados. Igualmente significativa foi a oscilação entre a força aplicada por cada operador nas três diferentes medições desempenhadas ao nível de 5%, apontando para a possibilidade de heterogeniedade no desempenho mecânico de diferentes pilares protéticos conectados por um mesmo profissional.

    Os resultados obtidos neste estudo confirmam a necessidade de que todos os procedimentos de aperto à componentes protéticos em implantologia oral sejam realizados através de instrumentos de aplicação controlada de torque, como forma de potencializar os resultados mecânicos projetados por cada fabricante e eliminar os problemas de desconexão prematura resultantes de apertos precários ou insuficientes.

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* Especialista em Implantodontia, Mestre em Odontologia, Doutorando em Bio-materiais, Prof. do Curso de especialização em Implantodontia da UNITAU. Vice-Presidente da Associação Paulista de Implantologia Oral, Membro do International Relations Commitee da Academy of Osseointegration/USA.