Ação da clorexidina no controle da placa bacteriana peri-implantar

                         * Nelson J. Fernandes Graça - **Simone Saldanha Ignácio de Oliveira         

Resumo
   Este estudo faz uma revisão da literatura com o objetivo de analisar os aspectos clínicos da placa bacteriana observada ao redor dos implantes dentários frente à utilização da clorexidina. A microflora periodontal é bastante semelhante à peri-implantar, tanto no que se referem às suas condições de saúde como de doença, podendo a avaliação dessas condições ser determinante no sucesso dos implantes. É necessária a detecção precoce do problema para que se possam traçar estratégias terapêuticas que revertam este quadro. O controle químico da microflora e placa bacteriana pode ser um coadjuvante eficiente tanto nos casos de mucosite peri-implantar como nos de peri-implantite.

Abstract
       This study makes a revision of the literature with the purpose of to analyse clinical aspects of bacterial plaque observed around dental implants with the use of chlorhexidine. The periodontal microflora is enough similar to peri-implant microflora, as much in its health as disease conditions and the evaluation of those conditions can be determinative for the success of dental implants. It's necessary to detect the problem so that can be make use of therapeutic strategies that revert the situation. The chemical control of the microflora and bacterial plaque can be an effective coadjutant of mucositis and periimplantitis.

Palavras-Chave
        Controle químico da placa bacteriana, Peri-implantite, Clorexidina

Key Words
        Chemical control of bacterial plaque, periimplantitis, chlorhexidine

Introdução
        A presença de placa bacteriana ao redor de implantes dentários ósseointegrados tem sido considerada como um dos fatores predisponentes para a perda dos mesmos. A sua presença por tempo indeterminado leva a situações muitas vezes catastróficas para a permanência do implante.
        O uso de agentes quimioterápicos de ação desagregante da placa bacteriana apresenta um grande potencial na prevenção deste quadro e no controle da microflora peri-implantar.

Revisão da Literatura
       A cavidade oral possui uma microbiota complexa e variada que inclui estreptococos mutans, viridans, sanguis entre outros. Os procedimentos odontológicos, principalmente os que causam injúria de tecidos moles, podem disseminar microorganismos por órgãos vitais como coração, cérebro e fígado (WHILEY et al, 1992; SLOTS, TAUBMAN, 1992). O Gluconato de Clorexidina é um bactericida oral de largo espectro, catiônico, que foi introduzido no mercado em meados dos anos 70 na Inglaterra, como desinfetante para bactérias Gran ( -) e Gran ( + ). Por sua ação abrangente, é capaz de reduzir a contaminação por aerossóis, diminuir a incidência de complicações pós-cirúrgicas, prevenir a ocorrência de gengivite e a formação da placa bacteriana (SIQUEIRA, UZEDA, 1997; GJERMO, 1989; LOPES, 1992). O uso deste anti-séptico tem sido recomendado como coadjuvante no tratamento odontológico tanto na prevenção como no controle de infeccões ligadas aos procedimentos dentários, sendo este agente químico considerado o mais efetivo e documentado (EMILSON, 1994; ULLSFOSS et al, 1994).

        Os implantes dentários vêm se firmando como uma solução para ausências dentárias cada vez mais seguros e confiáveis.,Apesar dessas condições, os implantes ósseointegrados ainda são susceptíveis a insucessos, principalmente os relacionados a:
    -Má distribuição de forças oclusais
    -Procedimentos cirúrgicos traumáticos
    -Erros de planejamento
    - Infecção bacteriana

        A presença de processos infecciosos na região ao redor do implante será responsável por uma reação inflamatória dos tecidos moles denominada mucosite peri-implantar. Os casos em que esta mucosite não é tratada, evolui para uma peri-implantite que consiste em uma inflamação dos tecidos moles associada à perda óssea (BAUMAN et al, 1992).A evolução deste quadro com a presença constante de dor ao longo do implante pode significar a perda do mesmo, principalmente se associado à mobilidade. Deve ser ressaltado que, segundo alguns autores, pequenas mobilidades horizontais, quando associadas a traumas oclusais ou processos periodontais, podem retomar a sua condição normal quando tratadas.

      Estudos têm demonstrado a semelhança entre a flora ao redor dos implantes e a existente ao redor de dentes naturais (LEKHOLM et al, 1985; MOMBELLI & LANG, !994). Desta forma, os procedimentos terapêuticos, salvo alguns pequenos cuidados específicos, tornam-se comuns aos dois.

Controle da Placa Bacteriana
       Através de estudos sabe-se que a doença periodontal é uma infecção tratável e, portanto, passível de controle e prevenção. O controle da placa bacteriana ao redor dos implantes tem pautado sua detecção ao exame clínico. A detecção precoce da placa e a sua remoção são fundamentais para a saúde do peri-implante. Esta análise, ao exame clínico, consiste na observação de alguns sinais como: presença de mobilidade, supuração, sangramento, placa e bolsa periodontal. Para a sondagem de bolsas ao redor dos implantes, o profissional deve lançar mão de sondas plásticas de forma a não danificar a superfície dos cilindros. Do mesmo modo, a remoção de cálculos requer o uso de curetas especiais. Segundo FIGUEREDO, dor, mobilidade vertical, perda óssea progressiva e radiolucidez generalizada são fenômenos relacionados com o insucesso.

       O controle químico da placa bacteriana através do uso do gluconato de clorexidina, já ocupa um lugar de destaque na literatura. Tal fato se deve a necessidade de inibição da placa bacteriana em indivíduos com dificuldade ou incapacidade de faze-lo mecanicamente. Segundo RAMOS ( 1997) citando LOE, devido a acentuada ação de inibição do desenvolvimento da placa e, consequentemente, da doença periodontal, a clorexidina tem sido extensivamente utilizada em periodontia. Inúmeras investigações têm sugerido o uso de bochechos diários de clorexidina para a redução da placa bacteriana e gengivite (LOE & SCHlOTT, 1970; GJERMO, 1974; GREENSTEIN, 1986; SEGRETO, 1986), impedimento na formação de cálculos (DAVIS, 1970; LOE & SCHIOTT , 1970) e degeneração de grandes acúmulos de placa com reversão do quadro de gengivite crônica (LOE & SCHlOTT, 1970). A clorexidina, na placa, tem uma ação desalojante de pontes de cálcio, fator de adesividade de microorganismos, o que impede sua formação (DA VIES, 1973; HAMP &EMILSON, 1973). Uma preocupação constante com ouso regular de agentes antimicrobianos locais é o desenvolvimento de resistência à droga e o seu grau de toxidade e no caso específico da clorexidina, os efeitos colaterais locais. Entretanto, como relata a literatura, os estafilococos, os estreptococos do grupo mutans, Escherichia coli, apresentam alta susceptibilidade a clorexidina (EMILSON, 1977). Os níveis de toxidade são extremamente baixos, possivelmente pelo fato da clorexidina ser rapidamente adsorvida e pouco absorvida (LOE, 1973). Quanto aos efeitos colaterais como manchas nos dentes e alteração no paladar, têm sido contornados através do uso de jatos de bicarbonato de sódio ou espaçamento no uso do fármaco.

Considerações Finais
        A literatura é ampla e contundente no que se refere à ação da clorexidina no controle da placa bacteriana. Estudos não demonstraram efeitos deletérios da clorexidina sobre a superfície de titânio dos implantes, mas a sua utilização a longo prazo no controle de mucosite e peri-implantite em implantes com tratamento de superfície ainda demandam mais pesquisas.  

BibliografIa

  1. BAUMAN G.R. et al Plaque-induced inflammation around implants. Int. J. of Oral & Max. Impl.  v. 7: p. 330-337, 1992.
  2. DAVIS R. M.et al. The effect of topical application of chlorhexidine on the bacterial colonization of teeth and gingivi J. Periodont. Res. v. 5: p. 96-101,1970
  3. DAVIS A. The mode of action of chlorhexidine. J. Periodont. Res. v.8(12): p. 68-75, 1973.
  4. EMILSON C.G. Potential efficacy of Chlorhexidine against mutans streptococci and human dental caries. J. Dent Res. v. 73(3): p.682-692, 1994.
  5. EMILSON C. G. Susceptibility of various rnicroorganisms to chlorhexidine. Scand J. Dent. Res. v. 84(4): p. 255-265, 1977.
  6. FIGUEREDO C.M.S. Doença periodontal em implantes ósseointegrados. http://odontologia.com.br
  7. GJERMO P. Chlorhexidine in dental practice. J. ClinPeriodontol v. 1: p. 143-152, 1974
  8. GJERMO P. Chlorhexidine and related compounds. J. Dent Res. v. 68: p. 1602-1608, 1989.
  9. GREENSTEIN G. et al Chlorhexidine. An adjuncet to periodontal teraphy. J. Periodontol v. 57(6): 370-377,1986.
  10. HAMP S. E. & EMll.,SON C.G. Some effects of chlorhexidine on the plaque flora of the beagle dog J. Perodont. Res. v. 8(12): p. 28- 35,1973
  11. LEKHOLM U. et al The condition of the soft tissues at tooth and fixture abutrnents supporting fixed bridges. A microbiological and histological study. J. Clin. Periodont. v. 13: 558-562, 1986.
  12. LOE H. & SCHIOTT C. R. The effect of mouthrinses and topical application of chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man. J. Periodont. Res. v. 5: p. 79-83,1970.
  13. LOE H. Does chlorhexidine have a place in the prophylaxis of dental disseases?J. Periodont. Res. v. 8(12): p. 93-99,1973
  14. LOPES C.J. et al A utilização do digluconato de Clorexidina nos últimos anos e suas perspectives futuras. Rev. Paul. Odontol. v. 14(4): p. 16-20, 1992.
  15. MOMBELLI A., LANG N.P. Microbial aspects of implant dentistry. Periodontol. 2000 v. 4: p. 74-80, 1994.
  16. RAMOS M.E. et al Conveniencias e controversias da clorexidina na prática odontológica. R do Centro de Estudos da Fac de Odonto da UERJv. 3(1): p. 8-13,1997.
  17. SEGRETO V. A. et al A comparison of mouthrinses cantaining two concentrations of chlorhexidine J. Periodont. Res. Suppl. p. 23- 32, 1986
  18. SIQUEIRA Jr. J.F., UZEDA M. Intracanal medicaments: evaluation of the antibacterial effects of Chlorhexidine, metronidazole, and calcium hydroxide associated with three vehicles J. Endodont. v. 23(3): p. 1167-169,1997.
  19. SLOTS J., TAUBMAN M.A. Contemporary oral microbiology and immunology. St. Louis: Mosby Year Book, 1992.
  20. ULLSFOSS B.N .et al Effect of a combined chlorhexidine and NaF: .Na in vivo Human caries model study. Sand J. Dent. Res. v. 102(2): p. 109-112, 1994.
  21. WOLINS KYL.E. et al The inhibiting effect of aqueous Azadirachta Indica (NEEM) extract upon bacterial properties influencing in vitro plaque formation. J. Dent Res. v. 75(2): p. 816-822, 1996.

*Especialista em Cirurgia Buco Maxilo Facial. Diretor da Fac. de Odontologia da Soc. Pestalozzi do Rio de Janeiro. Coordenador do Módulo de Cirurgia em Implantodontia da Fac. de Valença. Coordenador do Curso de Cirurgia Oral- ABO Niterói. Mestrado em Odontologia Social UFF
**Especialista em Docência Superior. Consultora Científica do Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica. Profa. da Disciplina de Oclusão -UFF. Mestrado em Odontologia Social- UFF